Ficha de los Jueves 05/02/2009

USO PREOPERATORIO DE ESTATINAS ES ASOCIADO CON REDUCCIÓN DE DELIRIO LUEGO DE CIRUGÍA CARDÍACA

Rita Katznelson, George N. Djaiani, Michael A. Borger, Zeev Friedman, Susan E. Abbey, Ludwik Fedorko, Jacek Karski, Nicholas Mitsakakis, Jo Carroll and W. Scott Beattie.

Anesthesiology 2009; 110:67–73

Resumen: El delirio es un deterioro agudo de la función cerebral caracterizado por la alteración de la conciencia y la inhabilidad de mantener la atención. El uso de estatinas ha demostrado disminuir la morbilidad y la mortalidad luego de cirugía mayor. El objetivo de este estudio fue determinar la relación entre el uso preoperatorio de estatinas y la aparición de delirio en el postoperatorio en una gran cohorte de pacientes que fueron sometidos a cirugía cardiaca con bypass cardiopulmonar. Métodos: Luego de la revisión por el consejo de aprobación, los datos fueron recogidos de forma prospectiva y recolectados todos los pacientes que serian sometidos a cirugía cardiaca con bypass cardiopulmonar consecutivamente desde abril 2005 a junio del 2006 en un hospital académico. Todos los pacientes fueron evaluados para delirio durante su hospitalización usando el método de evaluación confusional de la unidad de cuidado intensivo. El análisis de regresión multivariable fue utilizado para identificar los predictores independientes de delirio luego de cirugía cardiaca. Las estatinas fueron puestas a prueba de sus potenciales efectos protectores. Resultados: de los 1059 pacientes analizados, 122 pacientes (11.5%) tuvieron delirio en el curso de su estancia en la unidad de cuidados intensivos. La administración de estatinas tuvo un efecto protector reduciendo la probabilidad de delirio en un 46%. Los predictores independientes para delirio incluyen, tercera edad, depresión preoperatoria, disfunción renal preoperatoria, cirugía cardiaca compleja, balón de soporte intraaortico perioperatorio y transfusión masiva de sangre. El modelo fue fiable (Hosmer-Lemeshow test, P _ 0.3) y discriminativo (área bajo la curva operativa característica = 0,77). Conclusión: La administración preoperatoria de estatinas esta asociado con la reducción del riesgo de delirio postoperatorio luego de la cirugía cardiaca con bypass cardiopulmonar.

COMPLEMENTO:

Freddy Mujica

Residente de 2do. año anestesiología.

El delirio es frecuente luego de cirugía cardiaca se estima que entre un 3 a 47% de los pacientes lo presentan. Su mecanismo fisiopatológico no esta bien entendido, se ha propuesto un déficit anatómico y un imbalance de neurotrasmisores, resultado de una función colinérgica disminuida, exceso de liberación de dopamina, norepinefrina y glutamato, y actividad alterada serotonergica y γ-aminobutirica. Estos cambios son mas pronunciados en presencia de hipoperfusión cerebral, respuesta inflamatoria sistémica y embolismo cerebral lo cual causa disfunción de la microcirculación y esta se manifiesta como delirio. Existen factores que se han relacionado con la aparición de delirio en el postoperatorio de cirugía cardiaca y que también fueron evaluados en el estudio como lo son: tercera edad, genero, diabetes mellitus, enfermedad vascular periférica, historia de enfermedad cerebral vascular, Clase de la New York Heart Association mayor a 2, hipertensión, anemia, disfunción renal, depresión y transfusiones masivas (> 5 unidades de concentrado globular).

El mecanismo de acción principal de la estatinas esta basado en la inhibición de la 3 hidroxi- metilglutaril-coenzima A (HMG-CoA) reductasa, reduciendo la síntesis de colesterol, el resultado es un incremento en el numero y actividad de los receptores de lipoproteínas de baja densidad LDL y en consecuencia disminución de la fracción de colesterol en plasma. Aparte tiene funciones independientes de este mecanismo.

La administración de estatinas han demostrado disminuir la morbilidad y mortalidad luego de cirugía cardiaca por sus efectos pleiotrópicos, los cuales son:

Antitrombóticos: Mejora la función endotelial, estabiliza las plaquetas y promueve la neovascularización.

Anti-inflamatorios e inmunomoduladores: Afecta la adhesión de moléculas, las proteínas quimiotácticas, la transcripción de factores proinflamatorios, y enzimas proinflamatorias, disminuyen la proteína C reactiva, disminuye la proliferación de células linfoides, disminuye la actividad de las células natural killer, disminuye los antígenos clase II del complejo mayor de histocompatibilidad, disminuye el rechazo de órganos, reduce la liberación de citocinas, y la adhesión de neutrofilos, y poseen también efectos Neuroprotectores al reducir la permeabilidad de la barrera hemato-encefalica y restringir la transmigración de leucocitos en caso de isquemia o infarto cerebral. Además regula en positivo la oxido nítrico sintetasa endotelial, el cual mejora el flujo sanguíneo cerebral, lo que provee protección frente a un infarto cerebral.

En conclusión, diferentes estudios han puesto de manifiesto la capacidad antiinflamatoria, inmunomoduladora y neuroprotectora de las estatinas in vitro e in vivo. Estos resultados nos indican que los inhibidores de la HMG-CoA reductasa pueden contribuir, a través de diferentes acciones, a la reducción de la morbilidad y mortalidad en general, por lo cual pueden ser una herramienta a incluir en nuestra practica medica diaria, ya que además tienen muy pocas contraindicaciones entre las cuales están el embarazo y lactancia, insuficiencia hepática o elevación persistente e injustificada de transaminasas, colestasis y miopatías.

1. Blanco-Colio LM, Tunon J, Martin-Ventura JL, Egido J: Anti-inflammatory

and immunomodulatory effects of statins. Kidney Int 2003; 63:12–23

2. L. M. Blanco-Colio, J. L. Martín-Ventura, A. Gómez-Hernández y J. Egido

Propiedades anti-inflamatorias e inmunomoduladoras de las estatinas Nefrología.

Vol. XXIV. Número Extraordinario (I). 2004

3. Stepien K, Tomaszewski M, Czuczwar SJ: Neuroprotective properties of statins. Pharmacol Rep 2005; 57:561–9

Preoperative Use of Statins Is Associated with Reduced Early Delirium Rates after Cardiac Surgery

Rita Katznelson, M.D.,* George N. Djaiani, M.D., F.R.C.A., F.R.C.P.C.,† Michael A. Borger, M.D., Ph.D., F.R.C.P.C.,‡

Zeev Friedman, M.D.,§ Susan E. Abbey, M.D., F.R.C.P.C.,_ Ludwik Fedorko, M.D., Ph.D., F.R.C.P.C.,†

Jacek Karski, M.D., F.R.C.P.C.,† Nicholas Mitsakakis, M.Sc.,# Jo Carroll, R.N.,** W. Scott Beattie, M.D., Ph.D., F.R.C.P.C.†

Anesthesiology 2009; 110:67–73

Background: Delirium is an acute deterioration of brain function characterized by fluctuating consciousness and an inability to maintain attention. Use of statins has been shown to decrease morbidity and mortality after major surgical procedures. The objective of this study was to determine an association between preoperative administration of statins and postoperative delirium in a large prospective cohort of patients undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass.

Methods: After Institutional Review Board approval, data were prospectively collected on consecutive patients undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass from April 2005 to June 2006 in an academic hospital. All patients were screened for delirium during their hospitalization using the Confusion Assessment Method in the intensive care unit. Multivariable logistic regression analysis was used to identify independent perioperative predictors of delirium after cardiac surgery.

Statins were tested for a potential protective effect.

Results: Of the 1,059 patients analyzed, 122 patients (11.5%) had delirium at any time during their cardiovascular intensive care unit stay. Administration of statins had a protective effect, reducing the odds of delirium by 46%. Independent predictors of postoperative delirium included older age, preoperative depression, preoperative renal dysfunction, complex cardiac surgery, perioperative intraaortic balloon pump support, and massive blood transfusion. The model was reliable (Hosmer-

Lemeshow test, P _ 0.3) and discriminative (area under receiver operating characteristic curve _ 0.77).

Conclusions: Preoperative administration of statins is associated with the reduced risk of postoperative delirium after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass.

Vía Aérea en Aragua

Crece el equipamiento del Postgrado de Anestesiología en materia de Vía Aérea.

La Coordinación del Postgrado de Anestesiología del Servicio Autónomo Hospital Central de Maracay (SAHCM) en conjunto con los residentes de anestesia que lo conforman, desean por este medio expresar un agradecimiento público a Clínica Calicanto por la donación que esta institución nos ha hecho, contentiva de una cámara y adaptador para el fibrobroscoscopio del Postgrado. Instrumento indispensable para el manejo de la vía aérea difícil (VAD) hoy día, mediante estos nuevos recursos que han sido donados, el proceso de aprendizaje de los residentes se facilitará con el apoyo visual que proporcionan a la hora de la intubación de nuestros pacientes con VAD. Agradecemos a los Dres. Dumar Rivero, Licinio Propert, de igual manera a las licenciadas Francis Pérez y Carmen Salcedo quienes hicieron posible esta donación.

Dr. Miguel A. Silva B.
Coordinador Docente.

Buyers´ Guide: Laryngeal Masks

Guía del Comprador: Mascara Laríngea

Buyers´ Guide: Laryngeal Masks o Guía del Comprador: Mascara Laríngea, es un documento producido por Tony Wilkes del Departamento de Anestésicos y Medicina de Cuidado Intensivo del Colegio de Medicina de Gales, Universidad de Cardiff en Gran Bretaña y Diane Crawford de Ingeniería Clínica, Dispositivo de Evaluación y Publicaciones de Cardiff Medicentre. Publicado en excelenciaclinica.net y apoyado por The Centre Of Evidence-Based Purchasing en Londres.
Este documento es muy completo, el se pasea por todas las Mascaras Laríngeas patentadas y que se encuentran en el mercado, sin incluir el dispositivo Fast track y LMA Supreme™. Esta guía del comprador de mascara laríngea fue publicada en Julio de 2008, es una guía excelente e inmejorable orientación (por los momentos) para la adquisición de los dispositivos. Quiero dejar bien claro que no tengo ningún conflicto de interés, mi único interés es difundir información para los anestesiólogos Venezolanos, Latinoamericanos y todo aquel interesado en temas de Anstesiología, Manejo del Dolor, Cuidados Críticos y temas que engloben a la Medicina Perioperatoria.
La Sociedad Venezolana de Anestesiología por medio del Capitulo MiVia y CLASA, manejan y difunden información mas completa sobre dispositivos supraglóticos, pueden conseguir comunicación Vía Aérea en Latinoamérica en los enlaces de nuestro Blog, en La Vía (AÉREA) y otras cosas.
Comentarios:
Dr. Carlos E. Mayaudón M.

Maracay - Venezuela excelenciaclinica.net

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Ficha de los Jueves 29-01-2009

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Transfusión de sangre promueve la progresión del cáncer:
Un papel fundamental para Eritrocitos viejos.

Anesthesiology 2008; 109:989–97

Shir Atzil, M.A.,* Michal Arad, M.A.,* Ariella Glasner, M.A.,* Noa Abiri, M.A.,* Roi Avraham, M.A.,* Keren Greenfeld, M.A.,*
Ella Rosenne, M.A.,* Benzion Beilin, M.D.,† Shamgar Ben-Eliyahu, Ph.D.‡


Antecedentes: En los pacientes con cáncer, la transfusión de sangre alogénica se asocia con peor pronóstico, pero el efecto independiente de la transfusión es controvertido. Además, los mecanismos de mediación en que se basa la presunta promoción de cáncer, por los efectos de la
transfusión de sangre son desconocidos, incluida la participación de los donantes leucocitos, eritrocitos, y factores solubles.
Método: Dos modelos syngeneic tumor se utilizaron en ratas Fischer 344, el MADB106 adenocarcinoma mamario y el
CRNK-16 leucemia. Los resultados incluyeron la capacidad del huésped para borrar las células cancerosas que circulan, y las tasas de supervivencia del huesped. Las repercusiones independiente de las transfusiones de sangre se evaluó, y los posibles efectos nocivos, las características de la transfusión se estudiaron, incluyendo la duración de almacenamiento de la sangre, la función de los eritrocitos, leucocitos y factores solubles, y la cinética de los efectos.

Resultados: La transfusión de sangre resultó ser un para la progresión del cáncer en ambos modelos, causando hasta una la duplicación de las tasas de mortalidad. Tiempo de almacenamiento de sangre es el factor determinante de estos efectos nocivos, independientemente de que la transfusión de sangre fuera alogénica o autógena. Sorprendentemente, con
edades entre los eritrocitos (9 días y más), en lugar de leucocitos o factores solubles, con la mediación de los efectos, que se produjo en ambos animales operado y no operados. Los efectos de la transfusión de eritrocitos en el modelo MADB106, surgio de inmediato y se disipó dentro de las 24 h.

Conclusiones: En ratas, la transfusión de sangre fresca es menos nocivo que la transfusión de sangre almacenada en el contexto de la progresión neoplasias malignas. Otros estudios deben abordar los mecanismos de mediación a través de la cual los eritrocitos de almacenamiento, esta duración puede tener un impacto de la tasa de complicaciones, mientras que el tratamiento de enfermedades malignas y potencialmente otras patologías.

Comentarios de la Dra. Veruska García residente de postgrado de anestesiología del HCM

.- Las transfusiones sanguíneas aumento la progresión de cáncer cuando se almacena por mas de 9 días, mientras que la sangre fresca no tiene efectos nocivos.
.- En el estudio actual los 2 modelos tumorales utilizados son no inmunogénicos y son sensibles a la actividad in vivo de las células NK.
.- Es dudoso que los modelos tumorales, puedan simular el prolongado y complejo proceso de evolución del cáncer humano y las interacciones con el sistema inmunológico del paciente y otros componentes fisiológicos.
Limitaciones:
.- Los modelos de cáncer en animales no puede simular el largo y complicado curso de evolución y progresión de cáncer en los seres humanos
.- Los modelos tumorales utilizados sólo simulan algunos aspecto del huésped humano
.- Los resultados de las consecuencias de las transfusiones sanguíneas se centro en un período de tiempo corto
.- No se logro poner de manifiesto los mecanismo moleculares de medición del deterioro de los eritrocitos.



Blood Transfusion Promotes Cancer Progression:
A Critical Role for Aged Erythrocytes

Anesthesiology 2008; 109:989–97

Shir Atzil, M.A.,* Michal Arad, M.A.,* Ariella Glasner, M.A.,* Noa Abiri, M.A.,* Roi Avraham, M.A.,* Keren Greenfeld, M.A.,*
Ella Rosenne, M.A.,* Benzion Beilin, M.D.,† Shamgar Ben-Eliyahu, Ph.D.‡

Background: In cancer patients, allogeneic blood transfusion is associated with poorer prognosis, but the independent effect of the transfusion is controversial. Moreover, mediating mechanisms underlying the alleged cancer-promoting effects of blood transfusion are unknown, including the involvement of donors’ leukocytes, erythrocytes, and soluble factors.
Method: Two syngeneic tumor models were used in Fischer 344 rats, the MADB106 mammary adenocarcinoma and the CRNK-16 leukemia. Outcomes included host ability to clear circulating cancer cells, and host survival rates. The independent
impact of blood transfusion was assessed, and potential deleterious characteristics of the transfusion were studied, including blood storage duration; the role of erythrocytes, leukocyte, and soluble factors; and the kinetics of the effects.
Results: Blood transfusion was found to be an independent and significant risk factor for cancer progression in both models, causing up to a fourfold increase in lung tumor retention and doubling mortality rates. Blood storage time was the critical determinant of these deleterious effects, regardless of whether the transfused blood was allogeneic or autogenic. Surprisingly, aged erythrocytes (9 days and older), rather than leukocytes or soluble factors, mediated the effects, which occurred in both operated and nonoperated animals. The effects of erythrocytes transfusion in the MADB106 model emerged immediately and dissipated within 24 h.
Conclusions: In rats, transfusion of fresh blood is less harmful than transfusion of stored blood in the context of progressing malignancies. Further studies should address mediating mechanisms through which erythrocytes’ storage duration can
impact the rate of complications while treating malignant diseases and potentially other pathologies.

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Jornada de Errores Médicos y 160 años de la Muerte de Hannah Greener

160 de la Primera Muerte Anestésica.
Winlaton, cerca de Newcastle en el Reino Unido.

La primera anestesia con cloroformo fue realizada por James Young Simpson el 4 de noviembre de 1847, médico muy interesado en los avances de la ciencia y sobre todo en lo que se llamó Anestesia (Olever Wendel Holmes) como procedimiento para controlar dolor operatorio, precursor de la anestesia para el parto con Cloroformo y con éter. John Snow el de “Anestesia para la Reina” con Cloroformo, colabora con la Reina Victoria de Inglaterra en su parto del Príncipe Leopoldo en 1853, parto sin dolor, eminente científico médico responsable de la solución de una epidemia de Cólera en Inglaterra 1848. No es para menos, si dos grandes luminarias de la medicina Inglesa del momento usaban Cloroformo y siendo esta droga eficaz para el control del dolor operatorio ¿Cómo no usarla? ¿Imitación? ¿Anestésico de Moda luego del Éter? ¿Inquietud Científica? Esa conducta seguimos en la actualidad, afortunadamente con menos empirismo que en esa época y con corrientes mas coherentes y conscientes que impulsan el estudio de las evidencias estadísticas como elemento de la aplicación de métodos, drogas y conductas en nuestros pacientes.

En virtud de estos inventos y descubrimientos, el 28 de Enero de 1848, hace 160 años, fue sometida a una cirugía poco cruenta pero muy dolorosa como la extracción de una uña del dedo de un pié a la paciente Hannah Greener de 15 años de edad bajo efectos del Cloroformo, cuyo único antecedente era la extracción exitosa meses antes de una uña del pie bajo los efectos del Éter Sulfúrico. El desenlace de la cirugía fue la muerte de la paciente, lo primero que sale a la palestra en la investigación fue la hipótesis de la Sobredosis de Cloroformo, aún así había otro elemento a considerar y era que para el momento no se contaba con la aguja hipodérmica y mucho menos los set de infusión para hidratación por lo cual mientras suministraban anestésicos inhalatorios como Éter o Cloroformo era popular el suministro oral de sorbos de agua y licor, en el caso de Hannah Greener fue Brandy, esto da a pensar que fue aspiración bronquial de los líquidos suministrados, aún así veremos lo descrito por su médico

“La senté en una silla y mantuve una esponja de cloroformo sobre su nariz…
Le dije que respirara naturalmente, lo cual hizo, y cerca de medio minuto observé los músculos rígidos y la respiración superficial pero no estertorosa. El pulso débil pero no alterado en frecuencia. Le dije a mi asistente, Sr. Lloyd, que iniciara la intervención, lo cual hizo, extrayendo la uña. Cuando hizo la incisión semicircular hizo un movimiento de retirada, por lo que pensé que el cloroformo no tenía efecto suficiente. No le aplique más. (…)
Su boca estaba abierta, labios y cara blanquecinos. Cuando le abrí los ojos, estaban congestivos. Pedí agua y se la apliqué sobre la cara. No tuvo efecto. Entonces le administré un poco de brandy, el cual tragó con dificultad. (…)
La tendí sobre suelo. (…) Estaba muerta. El tiempo no pudo ser más de tres minutos desde la primera inhalación hasta su Muerte”

James Young Simpson comenta en Lancet 1848;1:175

“murió por efecto de los medios usados para restaurar el estado anestésico” y

John Snow comenta en Lond Med Gazette 1848;6:277-8

“el resultado fatal debería atribuirse a la acción del cloroformo sobre los centros nerviosos”

En conmemoración de los 160 años de la primera muerte en anestesia el día 28 de Enero de 2008, el Dr. Miguel A. Silva B. nos da una conferencia a todos los residentes y especialistas del Hospital Central de Maracay titulada “JORNADA DE ERRORES EN ANESTESIOLOGÍA”

Reseña:
Con motivo de cumplirse este aniversario, la Coordinación Docente del Postgrado de Anestesiología del Servicio Autónomo Hospital Central de Maracay, decidió conmemorar esta fecha discutiendo el tema Errores Médicos. Tema pocas veces discutidos en foros públicos, incluso en eventos médicos, constituye sin embargo un problema medico. Echemos un vistazo a la opinión del Dr. Alberto Agrest, de la Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires, donde se aprecia la real magnitud del problema:

“Un informe médico del Instituto de Medicina de EE UU mostró que

44.000 a 98.000 pacientes morían en los hospitales cada año por

errores médicos prevenibles. El error se convertía así en la 8a causa

causa de muerte, mayor frecuencia que las muertes provocadas por

el cáncer de mama, el SIDA o los accidentes de tránsito (…) Los

médicos son los que más se oponen a la información de errores

médicos preocupados por la posibilidad que inciten a los juicios de

mala práctica y también por temor a perder prestigio y por no atentar

contra la creencia de infalibilidad de la corporación médica a la que

pertenecemos”

Los pacientes bajo anestesia, bien sean intervenidos quirúrgicamente o sometidos a estudios especiales, son susceptibles a presentar complicaciones, tal como las puede presentar cualquier otro paciente. Estas complicaciones no son únicamente dependientes del error humano, sino de múltiples variables, entre las que se encuentran la idiosincrasia propia del paciente, las enfermedades concurrentes que presentan, la magnitud de la intervención quirúrgica, entre otros factores. Sin embargo, en verdad el paciente puede complicarse por error humano. Un artículo de la revista japonesa Masui basado en el estudio de 4.291.925 anestesias revela la siguiente conclusión:

“Drogas equivocadas, sobredosis de drogas y rutas

incorrectas de administración permanecen como

problemas sin resolver en la práctica anestésica”

Masui. 2004 May;53(5):577-84

www.errorenmedicina.anm.edu.ar

www.errorenmedicina.anm.edu.ar/pdf/editorial10.pdf

Nos ha parecido interesante resaltar algunos de estos aspectos y comentarlos con la finalidad de sensibilizar a nuestro gremio. Medidas de prevención de errores médicos deben ser implementadas en nuestros centros y ser diseñadas estrategias para que las mismas sean impartidas a nivel de postgrado.

Comentarios: Dr. Miguel A. Silva B. y Dr. Carlos E. Mayaudón M.

1ra Jornada Científica Aragua 2008 (19 de Enero 2008)

La Coordinación Docente del Postgrado de Anestesiología del Hospital Central de Maracay (SAHCM) en conjunto con la Sociedad Venezolana de Anestesiología (Seccional Aragua) y el Centro Medico Maracay hemos tenido el gusto de organizar la 1ra Jornada Científica Aragua 2008, enmarcadas en el grupo de jornadas regionales planificadas hasta junio 2008 previo al Congreso Venezolano de Anestesiología. Esta jornada se realizo el pasado sábado 19 de Enero del año en curso. Con la valiosa presencia de la Dra. Olga Correa, medico anestesiólogo venezolana egresada del Hospital del IVSS Domingo Luciani de Caracas, con formación en la subespecialidad de Anestesia Obstétrica (México) y actualmente hace vida profesional en España. De igual manera contamos con la presencia del Dr. Heberto Munoz-Cuevas de México, Jefe de Servicio de Anestesiología del Hospital General de la Ciudad de México, profesor de la Universidad Autónoma de México, colega con gran experiencia en Anestesia Total Intravenosa, miembro de la Sociedad correspondiente a nivel mundial y ferviente participante de esa corriente de la anestesia general, tan laboriosa pero satisfactoria como lo es la Anestesia Total Intravenosa (TIVA).

Dr. Miguel A. Silava B. y Dr. Heberto Muñoz Cueva

Se dictaron cuatro interesantes charlas y una mesa redonda y como plus café un taller corto muy ilustrativo sobre el uso de bombas de infusión, la visión farmacológica de la TIVA, manejo por video de simuladores de anestesia para TIVA. El encuentro se dio para el gusto de mas de 60 asistentes. Temas como el Paso Transplacentario de Drogas anestésicas, Manejo de protocolos de Analgesia de Parto a cargo de la Dra. Olga Correa y el Uso de Opioides Intravenosos en Anestesia General en Infusión Continua, las Consecuencias del Despertar Transoperatorio a cargo del Dr. Heberto Munoz-Cuevas fueron motivo de discusión entre expositores y asistentes. La mesa redonda sobre Anestesia General en la Embrazada para la Cesárea conformada por el Dr. Cesar Gasca, Dr. Heberto Munoz y Dra. Olga Correa bajo la coordinación del Dr. Carlos E. Mayaudón M. estuvo muy amena por lo polémico del tema, dejando en el ambiente un interés supremo en la continuación a futuro de las discusiones a nivel regional.

Dr. Heberto Muñoz Cueva, Dra. Olga Correa y Dr. Cesar Gasca

Es de hacer notar que entre los asistentes se encontraban un grupo nutrido colegas obstetras con gran trayectoria docente y muy interesados en captar anestesiólogos como profesores para el entrenamiento de colegas obstetras en la subespecialidad de perinatologia, postgrado que pronto iniciara sus actividades en el Hospital Central de Maracay, por lo que el punto de vista obstétrico de la analgesia de parto también fue cubierto en profundidad y dejo gran motivación sobre el tema.
Debajo: Dr. Boris Grateron, Dr. Manuel Hernandez, Dra. Olga Correa y Dr. Heberto Muñoz Cueva

Por ultimo le expresamos nuestro agradecimiento a todos los residentes de anestesiología asistentes al evento, entre ellos los del Hospital Central de Maracay, Hospital Angel Larralde de Valencia, Hospital Jesus Yerena de Lidice de Caracas y muy especialmente a los residentes del Hospital Ruíz y Páez de Ciudad Bolívar, los cueles recorrieron mas de 750 kilómetros de distancia para compartir con nosotros en esa espectacular mañana, demostrando que el interés por la anestesiología es motivo suficiente para que cualquier esfuerzo que se haga por muy grande que sea se convierta en placer, nutrición académica, unión de los anestesiólogos de Venezuela y nos comprometa mas en el fomento de actividades de este tipo. Agradecemos de igual manera la asistencia de colegas de la Maternidad Concepción Palacio de Caracas y a algunos miembros del capitulo de Anestesia Obstétrica de la Sociedad Venezolana de Anestesiología.

Comentarios: Dr. Miguel A. Silva B. y Dr. Carlos E. Mayaudón M.

Ficha de los Jueves 27-09-2007

ESTUDIO COMPARATIVO DE LOS METODOS DE POSICIONAMIENTO
DEL TUBO ENDOTRAQUEAL EN NIÑOS: SEGURIDAD
FRENTE A MOVIMIENTOS DEL CUELLO

Revisión de ficha: Dra. Karen Perales
Residente de 1er. Nivel

Anaesth Analg 2007;105:620-5
Resumen: Durante movimientos de flexión o extensión de cuello puede ocurrir
intubación endobronqueal inesperada o extubación accidental, el tubo endotraqueal (TET) es susceptible de moverse aun cuando se ha confirmado su correcta posición tanto clínica como radiologicamente, por lo tanto es necesario un método que sea capaz de mantener la posición adecuada frente a estos movimientos. El objetivo del estudio es conocer cual de los métodos habitualmente usados: auscultación bilateral, basados en las marcas preestablecidas del tubo o palpación de la horquilla supraesternal es el más
eficaz en cumplir con este propósito. Metodología: 107 niños entre dos y ocho años fueron divididos aleatoriamente en tres grupos, en el grupo I, se procedía a hacer intubación endobronquial selectiva mediante la auscultación y confirmando la misma al perder la sonoridad pulmonar generalmente izquierda, en este momento se retiraba el TET hasta que se auscultaba bilateralmente el sonido pulmonar y en este punto era retirado dos centímetros más. En el grupo dos la posición del TET se determinaba por la colocación de las marcas prescritas del tubo a nivel de las cuerdas vocales, si este media 4 a 4,5 mm se colocaba a 4 cms. la marca de la punta del tubo a las cuerdas vocales, si
el diámetro interno del tubo era ≥ 5mm se colocaba a cinco centímetros, requería buena visualización por laringoscopia de las cuerdas vocales y medir previamente la marca del TET que iba a coincidir con las cuerdas vocales para poder realizar este método. En grupo III se realizo mediante el método de Bednarek’s modificado que consiste en colocar el dedo índice de otro operador sobre la horquilla supraesternal y realizar una suave presión durante la intubación al sentir pasar por la misma la punta del TET se detenía la intubación y se re-avanzaba lentamente no mas de 0,5 cms. En todos lo
grupos la distancia de la punta del TET a la carina era medida mediante
fibrobroncoscopia. La posición relativa de la punta del TET a lo largo de la traquea (establecimiento un valor para la carina 0% y las cuerdas vocales 100%) fue registrada en cada posición durante los movimientos del cuello. Resultados: la posición relativa de la punta del TET en posición neutra del cuello en el grupo I, II y III fueron 21,4% ± 6,7%, 46,5% ± 13%, 43,4% ± 11.1% respectivamente, correspondiendo en el grupo II y III la posición de la punta del TET mas próximo a la mitad de la traquea lo que se considera la posición ideal. En el grupo I la posición de la punta del TET luego de la flexión del cuello fue de 9,5% ± 10,13%, y fue observado intubación endobronquial en cinco niños (14,3%). No existió intubación endobronquial ni extubación accidental en
los otros dos grupos. Conclusión: Posicionar el TET por método auscultatorio coloca el mismo mas profundo que la mitad de la traquea con lo aumenta el riesgo de intubación endobronquial durante la flexión de cuello.

A Comparative Study of Endotracheal Tube Positioning
Methods in Children: Safety from Neck Movement
(Anesth Analg 2007;105:620 –5)

Seung-Yeon Yoo, MD, Jin-Hee Kim, MD, PhD, Sung-Hee Han, MD, PhD, Ah-Young Oh, MD, PhD

BACKGROUND: The unexpected displacement of the endotracheal tube (ETT) as a result of neck movements can cause endobronchial intubation and accidental extubation. The ETT is subject to movement even after its proper placement has been confirmed either clinically or radiographically.
METHODS: One-hundred-seven children (2–8 yr) were divided randomly into three groups. In Group I, the ETT was entered into the main bronchus and withdrawn until equal sounds in both lung were heard, and then withdrawn 2 cm. In Group II, the ETT position was determined by placing the prescribed marks on the ETT at the level of the vocal cords, and in Group III, by palpating the ETT tip at the suprasternal notch. In all groups, the distance between the ETT tip and the carina was measured using a fiberoptic bronchoscope. The relative ETT tip position along the trachea (carina; 0%, vocal cords; 100%) was assessed in each position during neck movement.
RESULTS: The relative position of the ETT with the patient in the neutral position in Groups I, II, and III was 21.4%, 6.7%, 46.5% 13.0%, and 43.4% 11.1%, respectively. In Group I, the relative ETT position after flexion was 9.5%, 10.3%, and endobronchial intubation was observed in five children (14.3%). There was no extubation or endobronchial intubation in the other two groups.
CONCLUSIONS: Positioning the ETT by auscultation places the ETT more deeply than the midtrachea, which can increase the risk of endobronchial intubation during neck flexion.