Ficha de los Jueves 12/02/2009

TENDENCIAS Y RESULTADOS DE HIPERTERMIA MALIGNA EN LOS

ESTADOS UNIDOS 2000 – 2005:

RESUMEN:

La hipertermia maligna se define como un síndrome de carácter hereditario, raro, que afecta fundamentalmente al músculo esquelético. Caracterizado por presentar hipermetabolismo desencadenado por la alteración aguda, del equilibrio del calcio en el sarcoplasma de la célula muscular. Esta alteración tiene lugar como consecuencia de la exposición de determinados fármacos, fundamentalmente usados en el entorno de la anestesia general. Es considerada una patología potencialmente fatal, con una mortalidad actualmente de menos del 5 %.

La crisis de hipertermia maligna se presenta cuando se expone a determinados fármacos anestésicos, generándose una incapacidad de la membrana del retículo sarcoplásmico para secuestrar el calcio, con lo que se altera el proceso de la excitación-contracción.

En un episodio agudo de HM los agentes anestésicos "gatillo” (agentes halogenados y relajantes musculares despolarizantes), interfieren con la reentrada del calcio en el retículo sarcoplásmico tras la contracción muscular. Este proceso que envuelve al ión calcio es la base de todos los síntomas clínicos observados durante la crisis.

En un individuo normal, el calcio juega un importante papel en la capacidad celular para proporcionar la contracción muscular. Cuando se estimula neuronalmente la fibra muscular el calcio se libera del retículo sarcoplásmico. Este retículo es un sistema de túbulos situados a lo largo de las fibras musculares esqueléticas. Los túbulos inician y controlan el proceso de la contracción. Cuando el potencial de acción atraviesa las membranas de las fibras musculares, el retículo sarcoplásmico transmite el potencial de acción al interior de la fibra muscular.

La fibra muscular se compone de miofibrillas que a su vez poseen filamentos gruesos (miosina) y filamentos delgados (actina). Además dos moléculas de proteínas (troponina y tropomiosina) se disponen a lo largo de la banda de actina. La troponina a su vez se compone de tres subunidades: TnT,TnI, y TnC. La TnT se une fuertemente a la tropomiosina que cubre los lugares en que la actina se une a la miosina. La subunidad TnI se une a la actina y la TnC se une al calcio. El complejo troponina-tropomiosina reprime la interacción de la miosina con la actina y por ello mantiene el músculo en estado de reposo. Al liberarse los iones de calcio del retículo sarcoplásmico al citoplasma circundante, estos iones difunden hacia el total de las fibras musculares. Entonces el calcio puede unirse a con un filamento. Una vez que los iones de calcio se han liberado la contracción muscular continuará tanto tiempo como se mantengan altas las concentraciones de los iones de calcio en el fluido del sarcoplasma. En las paredes del retículo sarcoplásmico se localiza una bomba de calcio continuamente activa. Bajo dicha bomba existe un canal de liberación del calcio que se conoce como receptor de rianodina. La bomba extrae el calcio del sarcoplasma de vuelta a las cavidades del retículo sarcoplásmico.

Durante una crisis de HM los agentes anestésicos interfieren con la reentrada de calcio en el retículo sarcoplásmico. Estos niveles de calcio anormalmente altos mantienen la contracción muscular, la rigidez y conducen a un estado de hipermetabolismo. Se piensa que una anormalidad en el canal de liberación del calcio, el receptor de rianodina, es el enlace para iniciar el episodio de hipertermia maligna.

El gen responsable de la HM en humanos se ha localizado en el cromosoma 19q, en el locus del receptor de ryanodina. También se propone como relacionado al cromosoma 19q que codifica una proteína ubicada en el RS cerca de los canales de calcio que fijan ryanodina, esta anomalía genética es en más del 50% de los casos de carácter autosómico dominante, pero de penetrancia variable.

El propósito de este estudio fue evaluar la incidencia de Hipertermia Maligna y los predictores asociados con la mortalidad intra hospitalaria en los Estados Unidos en el periodo 2000 – 2005. Para ello, se utilizo una base de datos, de carácter únicamente administrativo que cuenta con un registro nacional de paciente que cotizan a la Seguridad Social, esta base de datos, forma parte del programa H CUP (Programa de asistencia sanitaria de costes y utilización), en la cual se descarga la información de mas de 1000 hospitales de por lo menos 35 estados. En esta base de datos se obtiene información acerca de datos demográficos, diagnósticos primarios y secundarios según la clasificación internacional de enfermedades, tiempo hospitalario y gastos clínicos, entre otros.

Una vez obtenidos los datos referentes al numero de pacientes que presentaron diagnostico de hipertermia maligna en el periodo mencionado, se determino mediante el análisis estadístico (Frecuencias relativas, mediana, Chi cuadrado, prueba de tendencias e índice de comorbilidad modificado de charlson), el numero de paciente con hipertermia maligna (n= 2553), la incidencia de mortalidad asociada por ano (2000= 12.5% - 2005= 6.5%), las características de los pacientes con diagnostico de hipertermia maligna (Genero Masculino 57.6%, Edad entre 45 -64 anos 25.3%, Índice de comorbilidad asociado de Charlson 0 65%) y se determino cuales características estaban asociadas con la mortalidad por hipertermia maligna (Genero femenino, Edad + de 65 anos, Índice de comorbilidad de Charlson de 3 o mas, Admisión Hospitalaria de emergencia y referidos de otro centro asistencial, y Región geográfica del sur ).

Una vez presentado los resultados, se evidencia como existe una tendencia en los Estados Unidos que indica un aumento en la incidencia de hipertermia maligna desde el año 2000 al 2005, la cual ha ido acompañada con una disminución en la incidencia de mortalidad, lo que sugiere un aumento en el índice de sospecha, lo que lleva a la identificación temprana de la crisis y al inicio del tratamiento de forma precoz.

En la discusión del articulo se evidencian diferencias en cuanto a los reportes mundiales previos publicados en relación a los índices de mortalidad, como ejemplo lo publicado por Ording y col en los años 1985, en estudios realizados en Dinamarca donde concluyen que el índice de mortalidad de hipertermia maligna es de menos del 5%, en contraste a esto, tenemos estudios realizados en el continente asiático de donde reportan índices de mortalidades por encima del 40% (Migita y col 2007). Y según los reportes de la sociedad norteamericana de hipertermia maligna (NAMHR) la incidencia de mortalidad se encuentra estimada en 1,4%.

Entre las limitantes que presento este estudio, tenemos el uso de una base de datos de carácter administrativo, que reflejaba el diagnostico según la clasificación internacional de enfermedades, careciendo por lo tanto de información clínica relevante como lo es las características de la anestesia, los signos vitales, el tratamiento, y no se obtiene el diagnostico definitivo. Además se excluyeron a todos aquellos pacientes con otras condiciones asociadas con hipertermia, y el riesgo de la presencia de un sub o sobre registro de pacientes. Pero a pesar de estas limitaciones, se concluye que es un estudio con un tamaño de muestra significativamente grande, con datos que reflejan la situación a nivel nacional que no dependen del reporte voluntario y por tal razón permite identificar las áreas que requieren mayor educación.

COMENTARIOS:

Realizado por: Dra. Jessika Jiron (2 Nivel).

Una vez presentado el articulo se reafirma la inquietud, que genera el hecho de no contar actualmente con un registro nacional de pacientes portadores y /o sospechosos de hipertermia maligna, siendo esta una patología que enfrenta únicamente el especialista en anestesiología, es necesario desarrollar y promover las estrategias necesarias para conocer cada días mas acerca de esta entidad, y así logar de igual manera identificar las áreas criticas que requieran mayor educación.

Es por ello que desde el postgrado de anestesiología y reanimación del Hospital Central de Maracay, surge la iniciativa de crear una base de datos a nivel nacional que registre a los pacientes susceptibles a hipertermia maligna, mediante el uso de un formulario tipo encuesta, el cual será distribuido en todo el territorio nacional, con el fin de lograr los siguientes objetivos:

Identificar el mayor número de individuos portadores del Síndrome, altamente sospechosos y familiares directos.

Creación de un Comité Nacional de HM.

Registro continuo de todos los casos de HM.

De esta manera se podrá contar con una base de datos que nos permitirá identificar el mayor numero de individuos portadores y sospechosos de hipertermia maligna, con lo cual se podrían implementar políticas de atención adecuada para la identificación de la crisis, diagnostico definitivo, y tratamiento de los individuos portadores, así como también la implementación de programas educativos del personal sanitario y de la población en general referente a esta patología, que se desencadena en el ámbito de la anestesia.

Trends and Outcomes of Malignant Hyperthermia in the

United States, 2000 to 2005

Anesthesiology 2009; 110:89–94

Eric B. Rosero, M.D.,* Adebola O. Adesanya, M.D.,† Carlos H. Timaran, M.D.,‡

Girish P. Joshi, M.B.B.S., M.D., F.F.A.R.C.S.I.§

Background: Malignant hyperthermia (MH) is a potentially fatal pharmacogenetic disorder with an estimated mortality of less than 5%. The purpose of this study was to evaluate the current incidence of MH and the predictors associated with in-hospital mortality in the United States.

Methods: The Nationwide Inpatient Sample, which is the largest all-payer inpatient database in the United States, was used to identify patients discharged with a diagnosis of MH during the years 2000–2005. The weighted exact Cochrane-Armitage test and multivariate logistic regression analyses were used to assess trends in the incidence and risk-adjusted mortality from MH, taking into account the complex survey design.

Results: From 2000 to 2005, the number of cases of MH increased from 372 to 521 per year. The occurrence of MH increased from 10.2 to 13.3 patients per million hospital discharges (P _ 0.001). Mortality rates from MH ranged from 6.5% in 2005 to 16.9% in 2001 (P < 0.0001). The median age of patients with MH was 39 (interquartile range, 23–54 yr). Only 17.8% of the patients were children, who had lower mortality than adults (0.7% vs. 14.1%, P < 0.0001). Logistic regression analyses revealed that risk-adjusted in-hospital mortality was associated with increasing age, female sex, comorbidity burden, source of admission to hospital, and geographic region of the United States.

Conclusions: The incidence of MH in the United States has increased in recent years. The in-hospital mortality from MH remains elevated and higher than previously reported. The results of this study should enable the identification of areas requiring increased focus in MH-related education.