De la Ficha de los Jueves al Día del Residente de Anestesiología

De la Ficha de los Jueves al Día del Residente de Anestesiología...

En las actividades como residente dentro del postgrado de anestesiología del hospital central de Maracay, está la presentación de fichas técnicas, tradición y norma curricular en este curso, en los cursos guiados por el Dr. David Andrade Marcano se llamaban “presentación de artículos”, con la llegada del Dr. Miguel A. Silva B. con su grupo de apoyo para la docencia en la coordinación del postgrado, evidentemente hubo cambios como es lógico, la presentación de los artículos se comenzaron a llamar “presentación de ficha técnicas” con un título muy particular La Ficha de los Jueves y como todo tiene su historia.

El Dr. Miguel A. Silva B. en su época de residente en el Hospital Militar Dr. Carlos Arvelo junto al Dr. José Antonio Sáez presentaba las fichas técnicas al Dr. Enrique Pantin con el nombre de la ficha de los jueves, de allí se tomo el nombre de esta sección.

El Día del Residente de Anestesiología, celebrado todos los 2 de mayo, celebrado en Maracay desde 1989 – 90 hasta los actuales momentos, se le dio connotación nacional bajo la administración o Presidencia de la Sociedad Venezolana de Anestesiología de parte de la Dra. María “Chichita” Alvarado, egresada de nuestro postgrado, fundadora de cursos de postgrado en Carabobo, ex profesora en Maracay como todos los egresados del Hospital Central de Maracay (HCM) con “Vena Docente”, muy activa y “residente eterna”. Las celebraciones en público del Día del Residente de Anestesiología desde el Hospital Central de Maracay fueron transformadas por razones prácticas y económicas, en los últimos años los residentes lo celebran “In Pectore”, sin dejar de hacer misas y otras actividades en el ceno de su grupo, con el apoyo de la coordinación, pero como la atención del residente se hace todos los días, las actividades científicas relacionadas con el día del residente de anestesiología las comenzamos a hacer y organizarlas con el método de actividades de bajo formato, lo cual permite su eficiencia y eficacia, permite aumentar la frecuencia de las mismas con el máximo aprovechamiento de los recursos. La asistencia masiva de residentes de otros postgrados es alegador, la última actividad donde nuestros residentes presentaron el proyecto de Hipertermia Maligna planificado y coordinado por el Dr. Miguel Silva, donde residentes del HCM se comprometieron voluntariamente, tuvimos la honra de recibir Residentes de Yaracuy, “residentes/hermanos” como ellos mismos nos denominan, nos sentimos alagados y les correspondemos con el mismo cariño se trata del Hospital IVSS Universitario Angel Larralde ligado a la Universidad de Carabobo manejado por el Dr. Ángelo Barrile apoyado por el Dr. Sivira y Dr. Sharife Kanahan entre otros, residentes del hospital de San Juan de los Morros – estado Guárico, ¨residentes-primos¨ del HOMELPAVI (Hospital Militar “Elbano Paredes Vivas”, residentes del Hospital Militar Carlos Arvelo de Caracas, residentes del Hospital del IVSS “Hospital Miguel Perez Carreño”, residentes cursantes de la subespecialidad de Anestesia Pediátrica del Hospital J.M. de los Ríos. Otro evento en que asistieron residentes y coordinadores fue el último taller de anestesia regional guiada por neuro estimulador, damos las gracias por el apoyo en la instrucción y educación médica continua en anestesiología, de la misma manera a los colegas residentes y especialistas del estado Bolívar, los cuales nos han demostrado el espíritu y voluntad en la búsqueda de la información trasladándose desde más de 800 km de un día para otro, de la misma manera lo han hecho los colegas residentes del Hospital de Mérida, les estamos agradecidos y cuenten con nosotros para lo que sea.

Sigamos compartiendo y trabajando por la Anestesiología de Venezuela.

Comentarios: Dr. Carlos E. Mayaudón M.

Ficha de los Jueves 22/10/2009

Ficha de los Jueves 22/10/2009, presentada en las actividades rutinarias, en formato .ppt, traducida, interpretada y analizada por la Dra. Hiroshalin Saba, residente de tercer año, próximo egreso como especialista del Postgrado de Anestesiología del Hospital Central de Maracay.



El volumen corriente inferior a 6 ml / kg de Mejora la Protección Pulmonar
Papel de la eliminación extracorpórea del anhídrido carbónico.
Anesthesiology 2009; 111:

Pier Paolo Terragni, M.D.,* Lorenzo Del Sorbo, M.D.,* Luciana Mascia, M.D., Ph.D.,* Rosario
Urbino, M.D.,*Erica L. Martin, Ph.D.,* Alberto Birocco, M.D.,† Chiara Faggiano, M.D.,† Michael Quintel, M.D.,‡ Luciano Gattinoni, M.D.,§V. Marco Ranieri, M.D.

RESUMEN

La limitación del volumen tidal (Vt) a 6ml/kg/peso, y la presión inspiratoria meseta (Pplat ) a un máximo de 30 cm de H2O, representa el estándar para la ventilación mecánica en pacientes con Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA). Sin embargo estudios recientes, encontraron que la hiperdistencion alveolar por volumen corriente, puede ocurrir en algunos pacientes a pesar de la limitación del volumen tidal a 6ml/kg y Pplat a 30 cm de H2O. Los pacientes con SDRA pueden ser beneficiados con la reducción de Vt incluso si tiene Pplat de 30cm de H2O. La asistencia extracorpórea para separar el dióxido de carbono del oxigeno ha sido propuesta por Gatinoni y col. Con esta técnica el CO2 es eliminado por Bypass veno-venoso conducido por una bomba ( Oxigenador de membrana), y la oxigenación es obtenida por los altos niveles de presión positiva al final de la espiración ( PEEP) y tres a cinco suspiros cada minuto. Aunque es eficaz, lo resultados negativos de ensayos clínicos, los costos elevados y la alta incidencia de efectos secundarios, restringió el uso de eliminación de CO2 extracorpóreo como terapia de rescate en casos severos de SDRA. Para reducir la complejidad, costos y efectos secundarios, Pesenti y col. Propuso la teoría de eliminar solo una porción de CO2 producido. Permitiendo ajustes menos traumáticos del ventilador. El presente estudio propone la hipótesis de reemplazar un circuito renal por un oxigenador de membrana neonatal acoplado a un hemofiltro en serie, que puede disminuir con seguridad la cantidad de dióxido de carbono lo suficiente como para proteger de la acidosis respiratoria asociada a Vt menor de 6ml/kg/peso, y permite ajustes ventilatorios mas protectores. En conclusión este estudio sugiere que la reducción de Vt , disminuye al mínimo la hiperdistención alveolar causada por volumen corriente, y atenúa la inflamación pulmonar en los pacientes con SDRA que tienden a manejar la Pplat entre 28 y 30 cm de H2O, cuando están en ventilación mecánica. Este estudio proporciona una evidencia clínica preliminar para incorporar un pulmón de membrana extracorpóreo como soporte convencional en la terapia de rescate en casos de SDRA severo. Es propio mencionar la necesidad de elaborar nuevas investigaciones que den soporte a estos resultados. La editorial que acompaña el presente artículo se plantea una interrogante interesante: ¿Cuando debería iniciarse la remoción de dióxido de carbono basado en la evidencia del concepto de hipercapnia permisiva?. Más aun cuando los niveles de Paco2 ideales no han sido establecidos y existe la hipótesis del beneficio de la acidosis hipercapnica en el incremento regional del flujo sanguíneo pulmonar. A pesar de esto según los resultados aportados quizás en un futuro cercano el manejo de Síndrome de distress respiratorio agudo incluya un circuito de remoción extracorpórea de dióxido de carbono mínimamente invasivo y presión positiva continua de la vía aérea no invasiva, Enfocándose en la filosofía moderna de ventilación mecánica: evitar la intubación endotraqueal, minimizar la sedación y prevenir la lesión pulmonar aguda e infecciones nosocomiales producidas por el uso de ventilación mecánica.

Critical Care Medicine

Tidal Volume Lower than 6 ml/kg Enhances Lung Protection

Role of Extracorporeal Carbon Dioxide Removal

Anesthesiology 2009; 111:826–35

Pier Paolo Terragni, M.D.,* Lorenzo Del Sorbo, M.D.,* Luciana Mascia, M.D., Ph.D.,* Rosario Urbino, M.D.,*Erica L. Martin, Ph.D.,* Alberto Birocco, M.D.,† Chiara Faggiano, M.D.,† Michael Quintel, M.D.,‡ Luciano Gattinoni, M.D.,§V. Marco Ranieri, M.D.

Background: Tidal hyperinflation may occur in patients with acute respiratory distress syndrome who are ventilated with a tidal volume (VT) of 6 ml/kg of predicted body weight develop a plateau pressure (PPLAT) of 28 < PPLAT < 30 cm H2O. The authors verified whether VT lower than 6 ml/kg may enhance lung protection and that consequent respiratory acidosis may be managed by extracorporeal carbon dioxide removal.

Methods: PPLAT, lung morphology computed tomography, and pulmonary inflammatory cytokines (bronchialveolar lavage) were assessed in 32 patients ventilated with a VT of 6 ml/kg. Data are provided as mean _ SD or median and interquartile (25th and 75th percentile) range. In patients with 28 <PPLAT < 30 cm H2O (n _ 10), VT was reduced from 6.3 _ 0.2 to 4.2 _ 0.3 ml/kg, and PPLAT decreased from 29.1 _ 1.2 to 25.0 _1.2 cm H2O (P < 0.001); consequent respiratory acidosis (PaCO2 from 48.4 _ 8.7 to 73.6 _ 11.1 mmHg and pH from 7.36 _ 0.03 to 7.20 _ 0.02; P < 0.001) was managed by extracorporeal carbon dioxide removal. Lung function, morphology, and pulmonary inflammatory cytokines were also assessed after 72 h.

Results: Extracorporeal assist normalized PaCO2 (50.4 _ 8.2 mmHg) and pH (7.32 _ 0.03) and allowed use of VT lower than 6 ml/kg for 144 (84–168) h. The improvement of morphological markers of lung protection and the reduction of pulmonary cytokines concentration (P < 0.01) were observed after 72 h of ventilation with VT lower than 6 ml/kg. No patient-related complications were observed.

Conclusions: VT lower than 6 ml/Kg enhanced lung protection. Respiratory acidosis consequent to low VT ventilation was safely and efficiently managed by extracorporeal carbon dioxide removal.

Ficha de los Jueves 30/04/2009

Esta ficha técnica revisada por residentes, enmarcada en la programación y asignatura de Informática Médica de nuestro postgrado de anestesiología del Hospital Central de Maracay, fue presentada el día 30/04/2009, difundiéndola en la Blogósfera por medio de Anestesiología y Reanimación HCM Maracay y denominada en nuestro Blog Ficha de los Jueves, esperamos sea de provecho para nuestros visitantes.

Predicción y resultados en la ventilación imposible con mascara

Revisión de 50.000 anestesias

Anesthesiology 2009; 110:891–7

Sachin Kheterpal, M.D., M.B.A., Lizabeth Martin, M.D., Amy M. Shanks, M.S., Kevin K. Tremper, Ph.D., M.D.

Antecedentes: No hay datos existentes con respecto a los factores de riesgo para la ventilación imposible con máscara y datos limitados con respecto a su incidencia. Los autores intentaron determinar la incidencia, los predictores, y los resultados asociados a la ventilación imposible con máscara.

Métodos: Los autores realizaron un estudio de observación durante un período de 4 años. Para cada paciente adulto que era sometido a una anestesia general, las características preoperatorias de los pacientes, el examen físico detallado de la vía aérea, y vías respiratorias, posteriormente los datos fueron recogidos. El resultado primario fue la ventilación imposible con máscara definida como la inhabilidad de intercambiar el aire durante tentativas de la ventilación de la bolsa-máscara, a pesar de abastecedores múltiples, los coadyuvantes de la vía aérea, o bloqueo neuromuscular. Los resultados secundarios incluyeron la técnica de gerencia final, definitiva de la vía aérea y la opinión directa de la laringoscopia. La incidencia de la ventilación imposible con máscara era calculada. Los predictores Independiente (P mayor 0.005) de ventilación imposible con máscara, fueron identificados por la realización de un ajuste completo del modelo mediante regresión logística.

Resultados: Durante un período de 4 años a partir de 2004 a 2008, 53.041 intentos en la ventilación con máscara fueron registradas. Un total de 77 casos de la ventilación imposible de la máscara (0.15%) fueron observados. Cambios del cuello por radiación, el sexo masculino, apnea de sueño, Mallampati III o IV, y la presencia de barba fue identificada como predictores independientes. El receptor-características-funcionamiento del área, bajo la curva para este modelo era 0.80 +/- 0.03. Diecinueve pacientes imposibles de la ventilación con máscara (el 25%) también demostraron la intubación difícil, con 15 intubados con éxito. Doce pacientes requirieron una técnica alternativa de la intubación, incluyendo dos vías aéreas quirúrgicas y dos pacientes que fueron despertados y experimentaron la intubación fibroóptica acertada.

Conclusiones: La ventilación imposible con máscara es un acontecimiento infrecuente de la vía aérea que se asocia a la intubación difícil. Los cambios de la radiación del cuello representan al calculador clínico más significativo de la ventilación imposible de la máscara en el grupo de datos paciente.

De la discusión de este artículo surgieron las siguientes interrogantes:

1.- ¿En que consiste exactamente el sistema de información clínica perioperatoria CENTRICITY, la salud de General Electric, Waukesha, WI.?
2.- Cuando habla de Neck radiation changes, ¿se refiere a cambios patológicos en la anatomía del cuello propios del individuo, o cambios producidos por exposición a radiaciones?

Dos preguntas enviadas al Dr. Sachin Kheterpal por correo electrónico.

Trabajo y Comentarios:

Dra. Mary Acosta

Residente de Primer Nivel.

Favor hacer click en la imagen siguiente para acceder al artículo original,

laringografía, xeroradiografía, fisiología, fisiopatología y exploración de la laringe en formato de HTML

Prediction and Outcomes of Impossible Mask Ventilation

A Review of 50,000 Anesthetics

Sachin Kheterpal, M.D., M.B.A., Lizabeth Martin, M.D., Amy M. Shanks, M.S., Kevin K. Tremper, Ph.D., M.D.

Anesthesiology 2009; 110:891–7

Background: There are no existing data regarding risk factors for impossible mask ventilation and limited data regarding its incidence. The authors sought to determine the incidence, predictors, and outcomes associated with impossible mask ventilation. Methods: The authors performed an observational study over a 4-yr period. For each adult patient undergoing a general anesthetic, preoperative patient characteristics, detailed airway physical exam, and airway outcome data were collected. The primary outcome was impossible mask ventilation defined as the inability to exchange air during bag-mask ventilation attempts, despite multiple providers, airway adjuvants, or neuromuscular blockade. Secondary outcomes included the final, definitive airway management technique and direct laryngoscopy view. The incidence of impossible mask ventilation was calculated. Independent (P <> ventilation were identified by performing a logistic regression full model fit. Results: Over a 4-yr period from 2004 to 2008, 53,041 attempts at mask ventilation were recorded. A total of 77 cases of impossible mask ventilation (0.15%) were observed. Neck radiation changes, male sex, sleep apnea, Mallampati III or IV, and presence of beard were identified as independent predictors. The receiver-operating-characteristic area under the curve for this model was 0.80 _ 0.03. Nineteen impossible mask ventilation patients (25%) also demonstrated difficult intubation, with 15 being intubated successfully. Twelve patients required an alternative intubation technique, including two surgical airways and two patients who were awakened and underwent successful fiberoptic intubation.Conclusions: Impossible mask ventilation is an infrequent airway event that is associated with difficult intubation. Neck radiation changes represent the most significant clinical predictor of impossible mask ventilation in the patient dataset.

Favor hacer Click en la imagen anterior para acceder al artículo original, tanto en formato HTML como en .pdf, de manera gratuita gracias a la revista Anesthesiology.

¿A 156 años de la sintesis del primer AINE sabemos manejarlos?

El uso racional de los Analgésicos Antiinflamatorios no Esteroideos (AINE) en 2009 brilla por su ausencia, vemos con desconcierto como miembros trabajadores de la salud, odontólogos y médicos, incluidos anestesiólogos, no están encausando a los pacientes que requieren AINE de manera adecuada, hacen combinaciones, dosificaciones e indicaciones, sin tomar en cuenta los potenciales eventos adversos, o los efectos negativos que ya están causando en los pacientes que está a su cargo. Los avances en materia de ese grupo de drogas que han sido logrados en los últimos 156 años (ASA y AINE), no han sido tomados en cuenta para su monitoreo. Nosotros los anestesiólogos tenemos “cultura de monitoreo” y no lo hacemos con los AINE, por lo tanto es imprescindible revisar de nuevo este tema para actuar de manera responsable y atinada.

Charles Frederic Cerhardt había sintetizado el Acido Acetilsalicílico (ASA) en 1853, por no tener una formula estable, segura y aplicable a los pacientes de manera confiable la echa al olvido, pero Félix Hoffmann el 10 de octubre de 1894 sintetiza de nuevo la droga, de manera mas pura y segura, al parecer mas barata que el predecesor Cerhardt, bajo la firma Bayer inician la producción y la distribución en el mercado.

A 156 años, hasta los médicos obstetras le dan uso en sus pacientes para mejorar el flujo de sangre fetal, dejando en el tercer trimestre su indicación, la cual generaría una catástrofe materna si ocurre un desprendimiento prematuro de placenta o si es sometida a cirugía Cesárea en plena ingesta y acción de la miasma sobre al agregación plaquetaria. Nosotros los anestesiólogos debemos interrogar en la actualidad a las pacientes obstétrica el consumos continuo de ASA al momento de la cirugía, de tal manera de evitar las técnicas anestésicas de bloqueo neural central en dichas pacientes, evitándonos un hematoma epidural en la paciente tratada, evento que pudiera llevar a complicaciones definitivas como la paraplejía por compresión y evitarle a la paciente una cirugía de columna adicional con todos sus riesgos, y el riesgo sobre agregado de mas sangrado por inhibición de la agragación plaquetaria.

Aprovechamos para dejarles un documento titulado:

Drug Class Review on Cyclo-oxygenase (COX)-2 Inhibitors and Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs (NSAIDs)

Favor hacer un click en la imagen anterior para bajar el documento original en formato.pdf.

Espero les sea de gran utilidad, y contribuya al uso racional de los AINE.

Comentarios: Carlos E. Mayaudón M.

Ficha de los Jueves 04/04/2009

Hacer Click en la siguiente imagen para ir al original:
Traducción, análisis y Comentarios por:

Dra. Karen Perales (Residente de 3cer Nivel)

Como parte nuestras actividades y labor de residentes de postgrado de anestesiología en el Hospital Central de Maracay, la materia Informática Médica, desarrollo de Fichas Técnicas o de actualización y en el marco de la sección de la Ficha de los Jueves en nuestro Blog, les dejo el siguiente el resumen de dos casos clínicos, publicados en la Revista Anesthesiology 2004, volumen 101 paginas, 239- 243. Se titulan:

ACIDOSIS METABOLICA ASOCIADA CON PROPOFOL EN AUSENCIA DE OTROS FACTORES CAUSANTES

Bethanie K. Burow, M.D., Michael E. Johnson, M.D., Ph.D., Douglas L. Packer, M.D.

Y LACTOACIDOSIS DURANTE LA ANESTESIA CON PROPOFOL-REMIFENTANIL EN ADULTO.

Jean-Corentin Salengros, M.D., Charles-Eric Velghe-Lenelle, M.D., Renaud Bollens, M.D., Edgard Engelman, M.D. Luc Barvais, M.D., Ph.D.

El Propofol es ampliamente utilizado, ya que provee seguridad en la practica clínica y rápida recuperación, sin embargo existe una entidad relacionada con su uso, llamado síndrome de infusión de Propofol que ocurre tantos en niños como en adultos con dosis altas y prolongadas (> 75ug x Kg x min > 24h). Este síndrome esta caracterizado por una severa acidosis metabólica, disfunción miocárdica, Rabdomiolisis y hasta la muerte. Todos los casos han sido reportados en pacientes críticamente enfermos que reciben muchas otras drogas, creando controversia si el Propofol por si solo es el agente causal.

Los siguientes casos son interesantes porque describen dos casos de acidosis metabólica asociada con Propofol como la causa, en el transcurso de infusión de corta duración es decir con su uso en ANESTESIA.

Caso 1: ACIDOSIS METABOLICA ASOCIADA CON PROPOFOL EN AUSENCIA DE OTROS FACTORES CAUSANTES

Paciente femenino de 31 años con peso de 99.2 kg y 162 cm de altura, la cual presenta Fibrilación Atrial Crónica (auricular) y amerita ablación por radiofrecuencia, por todo lo demás saludable. Laboratorio pre-anestesico normal.

El plan anestésico inicial: sedación con Propofol. Como se trataba de una sedación con potencial de producir depresión respiratoria se toma gasometría arterial de forma intermitente.

Se inicia la sedación con 25 ug . kg. min., y oxigeno suplementario por mascara facial a razón de 4lts./min., esta tasa de infusión fue rápidamente incrementada para mantener la inmovilidad durante el procedimiento de 50 a 125 ug./kg./min., mas bolus intermitentes. El Propofol es administrado por un periodo de 395 minutos, conforme el cual la paciente comienza a desarrollar acidosis metabólica progresiva sin evidencia de hipoxia o depresión respiratoria. No presento hipotensión, y el gasto urinario fue de 250 ml/h durante todo el procedimiento, la hidratación en este punto estaba entre 2 y 3 litros de sol 0.9%. A los 395 minutos el pH esta en 7.30 y el exceso de bases en -8. Se decide descontinuar el Propofol, intubar a la paciente y administrar infusión de Fentanil a 17-34 ng./kg./min con N²O a 75%. Se administra un bolus de bicarbonato 15meq a los 475 minutos y la acidosis metabólica resuelve totalmente a los 720 minutos que corresponde al final del procedimiento y se procede a la extubación sin complicaciones.

Administración de Propofol y cambios en los gases arteriales en la paciente del caso clínico.

Caso 2:

LACTOACIDOSIS DURANTE LA ANESTESIA CON PROPOFOL-REMIFENTANIL EN ADULTO

Se trata de un hombre de 64 años, 71 kg, planificado para Prostatectomia radical por laparoscopia, como tratamiento de Adenocarcinoma Prostático. Paciente portador de diabetes en tratamiento con glicazida dos veces al día. En excelente condición para la cirugía. El plan anestésico TIVA con Propofol al 1% (Diprivan), Remifentanil y Mivacuronio. (Cantidad total de Propofol 2500mg, Remifentanil 6mg, ambos infundidos por aprox, 4.5h).

La cirugía transcurre sin problemas, pero a las 3 horas presenta repentina taquicardia, 100-110 latidos por minuto cuando su FC era de 45 a 60 por minuto hasta ese momento, el paciente se mantenía normotermico, y con una diuresis de 1,5 ml. kg. h, no sangraba activamente y la gasometría fue normal. La cirugía, continúa ya que se mantiene hemodinamicamente estable.

Una hora después se realiza nueva gasometría que muestra, acidosis metabólica moderada pH, 7.28; PO2, 177 mmHg; PCO2, 43.5 mmHg; lactato, 6.99 mM, HCO3 , 20.8 mM; exceso de base, -5.1 mM; glucosa, 136 mg/dl; hemoglobina, 12.1 mg/dl. La acidosis se incrementa la siguiente hora a pesar de una correcta hidratación (1 lts de cristaloides sol 0.9% y 1 lts de hidroxyetil al 6%) los gases en este momento pH, 7.26; PO2, 155 mmHg; PCO2, 41.9 mmHg; lactato, 8.2 mM; HCO3 , 19.1 mM; exceso de base , -6.9 mM; glucosa, 125 mg/dl; hemoglobina, 10.7 mg/dl.

En este punto la cirugía finaliza y como la causa de la acidosis no era clara se le realiza ecocardiograma transesofágico, mostrando buena contractilidad derecha e izquierda, llenado ventricular adecuado y gasto cardiaco. Además se explora la cavidad abdominal buscando foco séptico o necrosis hepática sin encontrar nada.

Se decide transferir al paciente intubado sedado y relajado a la UCI, por sospechar del Propofol se cambia el modo de sedación a midazolam. La ultima gasometria fue la siguiente pH, 7.28; PO2, 162 mmHg; PCO2, 39.6 mmHg; lactato, 8.57 mM; HCO3 , 18.9 mM; exceso de base, -6.7 mM; glucosa, 129 mg/dl; hemoglobina, 10.7 mg/dl.

No hubo otras alteraciones en los parámetros de laboratorio a excepción de acidosis metabólica (lactato 8,9 Mm) sin signos de rabdomiolisis, sepsis, isquemia miocardica, alteración de enzimas hepáticas y sin cuerpos cetónicos en la orina.

Durante las siguientes horas, la condición del paciente mejora, extubandose a las seis horas sin complicaciones, y con un único tratamiento, el cual consistió en descontinuar el Propofol.

Discusión:

El síndrome de infusión de Propofol es definido como aparición repentina de bradicardia marcada, resistente al tratamiento, que progresa a la asistolia, y además uno o mas de los siguientes: presencia de lipemia, infiltración grasa del hígado, acidosis metabólica severa y rabdomiolosis o mioglobinuria. Que aparece en el curso de infusiones altas y/o prolongadas.

Aunque el mecanismo fisiopatológico no esta claro aun se cree que directamente el Propofol o metabolitos de este inhiben a la enzima transportadora palmitin-carnitin transferasa I lo cual impide la entrada de los ácidos grasos libres a la mitocondria y de esta forma a la cadena respiratoria con su consecuente oxidación, lo que crea un desbalance entre la demanda y aporte de energía y acumulación de acido láctico.

Aunque los dos casos son interesantes porque son los primeros en describir en el transcurso de una anestesia en sujetos previamente saludables la condición, esto lo hace objeto de criticas tal como lo señala el editorial que lo acompaña “habrán estos autores interpretado correctamente sus observaciones”, puesto que existen muchas causas de acidosis metabólica intraoperatoria y se debe ser juicioso con los diagnósticos diferenciales.

Entre las causas de acidosis metabólica intraoperatoria esta la sepsis, descartada en los dos casos porque no cumplen con los criterios diagnósticos, bajo gasto cardiaco, lo cual los autores también descartan de forma muy detallada explicando la estabilidad hemodinámica, poco sangrado y buena diuresis durante las cirugías. Y entre otras causas la mayoría de las veces desestimada, la acidosis metabólica inducida por solución 0.9% o dilucional, la cual no puede ser del todo descartada en el primer caso.

La acidosis metabólica por solución 0.9% o acidosis metabólica dilucional, o acidosis metabólica hiperclorémica, se produce como consecuencia de grandes volúmenes de infusión en corto tiempo, según el abordaje de Steward para los desequilibrios acido-base se explica por la disminución de la diferencia de iones fuertes (son aquellos que se disocian completa o casi completamente en una solución) porque contiene igual cantidad de sodio que de cloro lo que es diferente a las condiciones normales del plasma, normalmente esta diferencia debe ser de 40 a 42, al disminuir se aumenta la disociación del agua que es fuente inagotable de iones H y de esta manera se produce la acidosis.

El anion gap es un instrumento que nos ayuda también a identificar la causa de la acidosis metabólica, se basa en el principio de electroneutralidad que dice que en una solución acuosa la suma de todos los iones de carga negativa debe ser igual a la suma de todos los iones de carga positiva, entonces conociendo el valor de los principales cationes y aniones, y haciendo la suma algebraica de los mismos esa diferencia va a representar los aniones no medibles o anion gap, en estos casos en particular al estar elevado el lactato, el anion gap debe estar aumentado, y la diferencia de iones fuertes disminuida, pero en la acidosis metabólica inducida por solución 0,9% igualmente la diferencia de iones fuertes esta diminuida pero el anion gap es normal y esto nos ayuda a hacer un correcto diagnostico diferencial.

Como vemos, en los casos anteriormente expuestos, en el primero no podemos descartar del todo acidosis metabólica inducida por solución 0.9% y el segundo caso resulta mas convincente por presentarnos el valor del lactato, sin embargo en ambos casos la administración de Propofol representa la mas probable explicación.

En conclusión, el pH, PCO² y HCO³ nos dan información de la alteración del equilibrio acido base pero no de la etiología y cuando esta no es clara es necesario hacer uso de otros recursos para su análisis con el fin de instaurar la medidas de corrección y es necesario estar alerta ante la aparición de efectos adversos conocidos de ciertos medicamentos, antes circunstancias no habituales, con el fin de no retrasar las medidas de tratamiento.

Apéndice:

Anion gap = ( [Na⁺]+[K⁺] ) - ( [Cl^-]+[HCO₃^-] )

valor normal 12 mEq/l mas o menos 2.

SIDa = (Na+) + (K+) + (Ca++) + (Mg++) – (Cl^- + lactato)

valor normal de 40 a 42 mEq/L.

SIDa: Diferencia de iones fuertes aparente, se conoce así porque al igual que el anión gap, otros iones no medidos (cetoacidos, sulfatos, aniones exógenos) deberían estar presentes.

Vel 70º llega a Maracay de las manos de su inventor

Vel 70º Invento y Producción Nacional

Continúa la dotación del Postgrado de Anestesiología del Hospital Central de Maracay, por los momentos no puede ser mas que en equipos para el manejo de Vía Aérea Difícil (VAD), pasión que se ha contagiado en muchos colegas de la localidad y unos tantos más de otros estados, pasión que se imprime desde el Capitulo de la Sociedad Venezolana de Anestesiología de Vía Aérea (MiVia) (SVA), ya que nuestro postgrado está comprometido e involucrado con la operatividad del Capitulo SVA ya mencionado y que de paso es colaborador de CLASA en esta materia. Este sentimiento de pasión que no es moda, es una cadena virtuosa, contagiosa y es de vital importancia en la instrucción integral del anestesiólogo como reanimador y personal de área crítica, se incrementa con las adquisiciones de material y no solo la oportunidad de cultivar el arte, sino dar la oportunidad a colegas de cualquier parte del mundo y primordialmente de Venezuela para difusión del conocimiento. Estamos muy felices con la reciente adquisición de un Video Laringoscopio de 70 ° (VEL 70), el Postgrado de Anestesiología del Hospital Central Maracay amplía la gama de posibles soluciones que podemos ofrecer a nuestros pacientes portadores de una vía aérea dificil.

Hacer Click en la siguiente imagen de Fibro - Vel 70º. Verán un video de su uso.

El Dr. Douglas Cedeño, inventor del VEL 70° (Pulso Médico, 1ra Edición), orgullo para la Anestesiología en Venezuela, puso todo su empeño en que esto se hiciera realidad. Además, el pasado 5 de marzo, el Dr. Miguel A. Silva B., Coordinador del Postgrado de Anestesiología en compañía de las residentes de tercer año Dra. Karen Perales, Dra. Inés Escalona y Dra. Roselin Nedder acudieron al Centro Médico Caracas para recibir formalmente el VEL 70º, y al mismo tiempo recibimos información de altísima calidad científica, en voz y acción del Dr. Douglas Cedeño, respecto a las indicaciones, modo de uso y cuidados del VEL 70º.

Queremos agradecer por este medio a todas las personas que hicieron posible esto; entre otros: el Dr. Douglas Cedeño, por supuesto, y Hugo Rosillo del Centro Médico Caracas, la compañía importadora Seijiro Yazawa Iwai, y al Dr. Cristobal García del Centro Médico Maracay.

El Dr. Douglas Cedeño Hernández, médico anestesiólogo, subespecialista en cuidados críticos, especialista en manejo del dolor, docente, investigador, conferencista, con publicaciones científicas a nivel nacional e internacional, inventor, quien con su humildad y sabiduría logra inspirar a colegas y amigos, desde una sala de conferencia, un pasillo de hospital o en una sala quirúrgica, transmitiendo sin egoísmos sus abundantes conocimientos. Douglas Cedeño Hernández, natural de Bobure, Estado Zulia, Venezuela, graduado de Médico Cirujano en La Universidad de Los Andes en 1979, a partir de ese año trabaja como Médico Interno en el Hospital General del Sur de Cabimas, Médico Rural en Caja Seca, en 1982 inicia Postgrado de Anestesiología Universidad Central de Venezuela, en el Hospital Militar de Caracas (año en el que se inicia el reconocimiento universitario en este centro). En 1985 entra al Centro Médico Caracas e inicia Postgrado de Medicina Crítica, bajo la tutela del Dr. José Besso. Su carrera profesional la ha desarrollado en el Centro Médico Caracas, donde recibe especial ejemplo de formación y mucha influencia en la práctica profesional de los doctores Luís Alberto Coll y Carlos González González, además se autodenomina “Hijo Adoptivo” del Dr. Carlos Jiménez Castillo, quien lo adentra en el senda de la CLASA.

Aprovechamos y les dejamos enlace con un vídeo de su actuación como docente en el uso del Vel 70º. Hacer Click en la imagen anterior.

Comentários: Dr. Miguel A. Silva B. y Dr. Carlos E. Mayaudón M.

Hipertermia Maligna Aragua 2009

Hipertermia Maligna:

Primera Actividad Científica de Pequeño Formato Aragua 2009

El Postgrado de Anestesiología del Hospital Central de Maracay inicia sus actividades de Educación Médica Continua con una Jornada sobre Hipertermia Maligna. Jornada de pequeño formato, pero con muy grandes intereses. Con la presencia del Dr. José Rafael López Padrino y la Dra. Miren Viteri, vamos a conocer los últimos avances relacionados con la fisiopatología de la hipertermia maligna y el manejo clínico de los pacientes susceptibles. Además, vamos a hacer la propuesta de una investigación donde están involucradas todas las regiones del país, tratando de identificar los pacientes portadores o susceptibles sospechosos de hipertermia maligna.

Esta Jornada será el sábado 7 de marzo, en el hospital Militar Elbano Paredes Vivas de Maracay, y están invitados anestesiólogos y residentes de anestesia, para compartir medio día con dos expertos en el tema, con la finalidad de aclarar ideas y conceptos.

Miguel A. Silva B.

Coordinador Docente

POSTGRADO DE ANESTESIOLOGÍA

SERVICIO AUTÓNOMO HOSPITAL CENTRAL DE MARACAY

JORNADAS REGIONALES DE HIPERTERMIA MALIGNA

7:30 am – 8:00 INSCRIPCIONES.

8:00 am _ 8:30 INTRODUCCIÓN Dr. Miguel Silva

8:30 am _ 9:30 NUEVOS ENFOQUES DE LA FISIOPATOLOGÍA DE LA

HIPERTERMIA MALIGNA.

Dr. José Rafael López Padrino.

9:30am _ 10:00 COFFEE BREAK.

10:15 am _ 11:00 ASPECTOS CLÍNICOS DE LA HIPERTERMIA MALIGNA

Dra. Miren Viteri

11:00am _ 11:30 PROPUESTA REGISTRO NACIONAL DE PACIENTES

SUSCEPTIBLES DE HIPERTERMIA MALIGNA.

Dra. Jessika Jirón

11:30 am _ 12:00 PREGUNTAS Y RESPUESTAS.

12:00 m _ 12:30 ENTREGA DE CERTIFICADOS.

MARACAY, 7 MARZO 2009.

Lugar: HOSPITAL MILITAR “CNEL. ELBANO PAREDES VIVAS”.

Ficha de los Jueves 13/02/2009

HIPERTERMIA MALIGNA EN EL POSTOPERATORIO

La hipertermia maligna puede ocurrir cuando un paciente con una mutación de HM es susceptible a uno o ambos tipos de agentes anestésicos. Que son: agentes inhalatorios y a la succinilcolina.

Hay algunos casos reportados en los cuales la HM comienza en el postoperatorio.

OBJETIVO DEL ESTUDIO

Definir el periodo de latencia.

Describir las características clínicas de los pacientes en quienes los signos y síntomas de la HM aguda comenzaron en el periodo postoperatorio.

En este articulo definieron periodo de latencia como

El tiempo que transcurre desde el momento que se cierran los gases anestésicos y la aparición de las primeras manifestaciones de HM. Y si no se conocía el momento exacto del cierre de los gases, se tomaba como referencia el momento en el que terminaba la cirugía.

En este estudio se uso una base de dato: con pacientes que tenían sospecha de HM y que estaban incluidos en RHMNA. (Reporte norteamericano de hipertermia maligna) Ellos basado en revisiones de la literatura existente más experiencia como consultante en internet, HIPOTETIZARON LO SIGUIENTES: El Postoperatorio de la HM representa una pequeña fracción de los casos Identificado en el postoperatorio temprano

MATERIALES Y METODOS:

Aprobación del Instituto de Revisión de Investigaciones del Hospital de Niños de Philadelphia, en Philadelphia Pennsylvania.

Se obtuvo una base de datos con 528 casos sospechosos o posible de HM incluidos en el R.H.M.N.A (en enero de 2005)

Las instituciones que se unieron y prestaron apoyo para la recolección de los datos fueron RHMNA que se estableció en 1987 y la asociación de la hipertermia maligna de los estados unidos (HMUSA) en 1995.

OBJETIVOS DEL R.H.M.N.A.

Adquirir y determinar casos clínicos específicos.

Información de laboratorios relevantes de HM susceptible para facilitar

las investigaciones.

Facilitar los cuidados clínicos de los pacientes.

Facilitarle información detallada a los pacientes y sus anestesiólogos.

COMO FUNCIONA EL A.M.R.A (reporte sobre las reacciones adversa metabólica a la anestesia)

Cuando ellos reciben un caso sospechoso esta asociación llaman a la asociación de HM y allí se encuentra una persona que guarda el caso y lo reporta al RHMNA, en donde es analizado. Este contiene las siguientes informaciones

1-El episodio anestésico.2- el estado del paciente.3- inicio de las reacciones adversas metabólicas.4- primera sintomatología en aparecer.

El estudio se llevo a cabo de la siguiente manera:

Fueron analizados 528 casos para determinar si las reacciones comenzaron en las salas de operaciones después de la aplicación del procedimiento quirúrgico o después de cerrar los agentes anestésicos.

215 casos fueron analizado en la escala de clasificación clínica para la HM, de los cuales solo quedaron 64 pacientes, luego se busco la historia de estos pacientes y se dio a 4 anestesiólogos, de los cuales 3 de ello pertenecían a la HMUSA, y uno era un residente de tercer año. Cada uno analizo cada caso de forma independiente y lo clasificaron como probable, no probable, sin suficiente información disponible, no aplicable. Al final solo los tres anestesiólogos fueron los que analizaron los casos y llegaron a un número para incluir en el reporte.

Los datos que los analista tomaron en cuenta para incluirlo fueron la clínica que presentaron, y si le hicieron o no la prueba de ´tes de contractura.

RESULTADOS DEL ESTUDIO.

64 pacientes solo 10 casos resultaron que probablemente tuvieron HM.

Las edades eran entre 6 a 75 años.

En 2 pacientes no se especifico la edad.

Los años donde hubo mas reacciones sospechosas fueron entre 1995 a 2003.

Todos los pacientes recibieron agentes volátiles y solo 6 recibieron

Succinilcolina.

Todos los pacientes presentaron signos y síntomas de HM aguda: rigidez generalizada, hipercapnia, taquipnea, taquicardia, hipertermia.

Todos presentaron acidosis mixta, respiratoria y metabólica.

8 pacientes presentaron rigidez generalizada y 1 rigidez abdominal.

Ninguno de los pacientes presento hipertermia como signo inicial.

Todos fueron tratados con dantroleno y sobrevivieron al evento.

El periodo de latencia estuvo entre 0 y 40 minutos.

Un paciente desarrolló los signos y síntomas justo al momento de la extubacion

DISCUSION

La HM en el postoperatorio es poco común. Pero se cree que esto ocurre en 10 casos de los 528 del N.A.M.H.R. (1.9%).

Usualmente aparece después del procedimiento quirúrgico o en el periodo inicial del postoperatorio.

La hipertermia no fue el signo inicial en ninguno de los casos.

La HM clásica como una presentación inicial en el posoperatorio es raramente reportada.

Los pacientes que son susceptibles a HM, algunos presentaron rabdomiolisis en el postoperatorio.

LIMITACIONES

La base de datos del R.H.M.N.A reporta casos sospechosos de HM, estos

casos pueden o no haber sido discutidos por la asociación de HM de USA.

Muchos de estos casos no fueron confirmados por el test de contractura.

Se registraron casos falsos aunque tuvieron test de contractura positivo y a lo mejor se omitieron otros casos que pudieron ser HM pero tuvieron test de contractura negativo.

Los datos estaban sujetos a presentar errores.

Comentario:

Presentado por la Dra. Nerys Garcia.
Residente del 2do año de anestesiología

Fiebre inicial en el postoperatorio mas ausencia de signos de hipermetabolismo no es hipertermia maligna, ya que hay muchas patología que cursan con fiebre. Sin embargo, todo cambio de temperatura durante la inducción anestésica nos indica que pudiéramos estar ante la presencia de un caso de HM y muchas veces también se lo atribuimos a la patología de base o simplemente no lo consideramos importante; hay que considerar presencia de signos y síntomas concomitantes.

Debemos estar preparados para enfrentar esta enfermedad, ya que si se diera el caso, es importante conocer la clínica para saber tratarla, sabiendo que resulta fatal para el paciente por la disponibilidad de la droga por el gran costo que genera como lo es el dantroleno.

Otra reflexión que nos deja este estudio es que la HM aunque se considere una patología rara, y no por ser baja la incidencia no debemos dejarla a un lado, y a veces no le damos la mayor importancia a dicha clínica, por el gran desconocimiento que tiene el anestesiólogo, y mas aun las demás especialidades medica, debemos de pensar que en algún momento de nuestra especialidad nos encontramos con un paciente taquicardico con el co2 aumentado, sin saber que estamos ante un posible caso de HM, es decir es mas frecuente de lo que uno considera. Por eso en este centro queremos realizar un trabajo sobre HM con el fin de hacer una base de datos que contenga información, y se registre a todos aquellos pacientes que sean sospechosos, o tengan dicha patología.

Postoperative Malignant Hyperthermia

Anesthesiology 2008; 109:825–9

An Analysis of Cases from the North American Malignant

Hyperthermia Registry

Ronald S. Litman, D.O.,* Christopher D. Flood, M.D.,† Richard F. Kaplan, M.D.,‡ Yung Ly Kim, M.S.,§

Joseph R. Tobin, M.D., F.A.A.P., F.C.C.M._

Background: The initial presentation of malignant hyperthermia (MH) may begin in the postoperative period. However, the maximal latency period between the end of anesthesia care and the onset of postoperative MH is unknown. The authors hypothesized that this latency period is short and is not manifested by hyperthermia as the initial presenting sign. The authors sought to test this hypothesis and to describe the clinical characteristics of postoperative MH by analysis of suspected cases in the North American Malignant Hyperthermia Registry.

Methods: Of 528 possible or suspected cases of MH in the North American Malignant Hyperthermia Registry, the authors identified 64 possible reports of postoperative MH. The records were reviewed in detail by the authors, each of whom assigned a qualitative score of “likely,” “not likely,” “not enough information available,” or “not applicable” (where MH was not the final definitive diagnosis). Postoperative MH was confirmed after a consensus meeting of the three senior authors who reviewed in detail all possible “likely” cases.

Results: The authors identified postoperative MH in 10 subjects. All received volatile agents and 5 also received succinylcholine. All demonstrated signs characteristic of acute MH, including generalized rigidity, hypercapnia and/or tachypnea, tachycardia, and hyperthermia. No subject demonstrated hyperthermiaas the presenting sign. The latency period between the anesthesia finish time and the onset of a sign indicative of

acute MH ranged from 0 to 40 min.

Conclusions: Postoperative MH is uncommon, occurring in 10 of 528 suspected MH cases (1.9%) reported to the North American Malignant Hyperthermia Registry. Postoperative MH began shortly after completion of the anesthetic care. Hyperthermia was not a presenting sign of MH.

Ficha de los Jueves 12/02/2009

TENDENCIAS Y RESULTADOS DE HIPERTERMIA MALIGNA EN LOS

ESTADOS UNIDOS 2000 – 2005:

RESUMEN:

La hipertermia maligna se define como un síndrome de carácter hereditario, raro, que afecta fundamentalmente al músculo esquelético. Caracterizado por presentar hipermetabolismo desencadenado por la alteración aguda, del equilibrio del calcio en el sarcoplasma de la célula muscular. Esta alteración tiene lugar como consecuencia de la exposición de determinados fármacos, fundamentalmente usados en el entorno de la anestesia general. Es considerada una patología potencialmente fatal, con una mortalidad actualmente de menos del 5 %.

La crisis de hipertermia maligna se presenta cuando se expone a determinados fármacos anestésicos, generándose una incapacidad de la membrana del retículo sarcoplásmico para secuestrar el calcio, con lo que se altera el proceso de la excitación-contracción.

En un episodio agudo de HM los agentes anestésicos "gatillo” (agentes halogenados y relajantes musculares despolarizantes), interfieren con la reentrada del calcio en el retículo sarcoplásmico tras la contracción muscular. Este proceso que envuelve al ión calcio es la base de todos los síntomas clínicos observados durante la crisis.

En un individuo normal, el calcio juega un importante papel en la capacidad celular para proporcionar la contracción muscular. Cuando se estimula neuronalmente la fibra muscular el calcio se libera del retículo sarcoplásmico. Este retículo es un sistema de túbulos situados a lo largo de las fibras musculares esqueléticas. Los túbulos inician y controlan el proceso de la contracción. Cuando el potencial de acción atraviesa las membranas de las fibras musculares, el retículo sarcoplásmico transmite el potencial de acción al interior de la fibra muscular.

La fibra muscular se compone de miofibrillas que a su vez poseen filamentos gruesos (miosina) y filamentos delgados (actina). Además dos moléculas de proteínas (troponina y tropomiosina) se disponen a lo largo de la banda de actina. La troponina a su vez se compone de tres subunidades: TnT,TnI, y TnC. La TnT se une fuertemente a la tropomiosina que cubre los lugares en que la actina se une a la miosina. La subunidad TnI se une a la actina y la TnC se une al calcio. El complejo troponina-tropomiosina reprime la interacción de la miosina con la actina y por ello mantiene el músculo en estado de reposo. Al liberarse los iones de calcio del retículo sarcoplásmico al citoplasma circundante, estos iones difunden hacia el total de las fibras musculares. Entonces el calcio puede unirse a con un filamento. Una vez que los iones de calcio se han liberado la contracción muscular continuará tanto tiempo como se mantengan altas las concentraciones de los iones de calcio en el fluido del sarcoplasma. En las paredes del retículo sarcoplásmico se localiza una bomba de calcio continuamente activa. Bajo dicha bomba existe un canal de liberación del calcio que se conoce como receptor de rianodina. La bomba extrae el calcio del sarcoplasma de vuelta a las cavidades del retículo sarcoplásmico.

Durante una crisis de HM los agentes anestésicos interfieren con la reentrada de calcio en el retículo sarcoplásmico. Estos niveles de calcio anormalmente altos mantienen la contracción muscular, la rigidez y conducen a un estado de hipermetabolismo. Se piensa que una anormalidad en el canal de liberación del calcio, el receptor de rianodina, es el enlace para iniciar el episodio de hipertermia maligna.

El gen responsable de la HM en humanos se ha localizado en el cromosoma 19q, en el locus del receptor de ryanodina. También se propone como relacionado al cromosoma 19q que codifica una proteína ubicada en el RS cerca de los canales de calcio que fijan ryanodina, esta anomalía genética es en más del 50% de los casos de carácter autosómico dominante, pero de penetrancia variable.

El propósito de este estudio fue evaluar la incidencia de Hipertermia Maligna y los predictores asociados con la mortalidad intra hospitalaria en los Estados Unidos en el periodo 2000 – 2005. Para ello, se utilizo una base de datos, de carácter únicamente administrativo que cuenta con un registro nacional de paciente que cotizan a la Seguridad Social, esta base de datos, forma parte del programa H CUP (Programa de asistencia sanitaria de costes y utilización), en la cual se descarga la información de mas de 1000 hospitales de por lo menos 35 estados. En esta base de datos se obtiene información acerca de datos demográficos, diagnósticos primarios y secundarios según la clasificación internacional de enfermedades, tiempo hospitalario y gastos clínicos, entre otros.

Una vez obtenidos los datos referentes al numero de pacientes que presentaron diagnostico de hipertermia maligna en el periodo mencionado, se determino mediante el análisis estadístico (Frecuencias relativas, mediana, Chi cuadrado, prueba de tendencias e índice de comorbilidad modificado de charlson), el numero de paciente con hipertermia maligna (n= 2553), la incidencia de mortalidad asociada por ano (2000= 12.5% - 2005= 6.5%), las características de los pacientes con diagnostico de hipertermia maligna (Genero Masculino 57.6%, Edad entre 45 -64 anos 25.3%, Índice de comorbilidad asociado de Charlson 0 65%) y se determino cuales características estaban asociadas con la mortalidad por hipertermia maligna (Genero femenino, Edad + de 65 anos, Índice de comorbilidad de Charlson de 3 o mas, Admisión Hospitalaria de emergencia y referidos de otro centro asistencial, y Región geográfica del sur ).

Una vez presentado los resultados, se evidencia como existe una tendencia en los Estados Unidos que indica un aumento en la incidencia de hipertermia maligna desde el año 2000 al 2005, la cual ha ido acompañada con una disminución en la incidencia de mortalidad, lo que sugiere un aumento en el índice de sospecha, lo que lleva a la identificación temprana de la crisis y al inicio del tratamiento de forma precoz.

En la discusión del articulo se evidencian diferencias en cuanto a los reportes mundiales previos publicados en relación a los índices de mortalidad, como ejemplo lo publicado por Ording y col en los años 1985, en estudios realizados en Dinamarca donde concluyen que el índice de mortalidad de hipertermia maligna es de menos del 5%, en contraste a esto, tenemos estudios realizados en el continente asiático de donde reportan índices de mortalidades por encima del 40% (Migita y col 2007). Y según los reportes de la sociedad norteamericana de hipertermia maligna (NAMHR) la incidencia de mortalidad se encuentra estimada en 1,4%.

Entre las limitantes que presento este estudio, tenemos el uso de una base de datos de carácter administrativo, que reflejaba el diagnostico según la clasificación internacional de enfermedades, careciendo por lo tanto de información clínica relevante como lo es las características de la anestesia, los signos vitales, el tratamiento, y no se obtiene el diagnostico definitivo. Además se excluyeron a todos aquellos pacientes con otras condiciones asociadas con hipertermia, y el riesgo de la presencia de un sub o sobre registro de pacientes. Pero a pesar de estas limitaciones, se concluye que es un estudio con un tamaño de muestra significativamente grande, con datos que reflejan la situación a nivel nacional que no dependen del reporte voluntario y por tal razón permite identificar las áreas que requieren mayor educación.

COMENTARIOS:

Realizado por: Dra. Jessika Jiron (2 Nivel).

Una vez presentado el articulo se reafirma la inquietud, que genera el hecho de no contar actualmente con un registro nacional de pacientes portadores y /o sospechosos de hipertermia maligna, siendo esta una patología que enfrenta únicamente el especialista en anestesiología, es necesario desarrollar y promover las estrategias necesarias para conocer cada días mas acerca de esta entidad, y así logar de igual manera identificar las áreas criticas que requieran mayor educación.

Es por ello que desde el postgrado de anestesiología y reanimación del Hospital Central de Maracay, surge la iniciativa de crear una base de datos a nivel nacional que registre a los pacientes susceptibles a hipertermia maligna, mediante el uso de un formulario tipo encuesta, el cual será distribuido en todo el territorio nacional, con el fin de lograr los siguientes objetivos:

Identificar el mayor número de individuos portadores del Síndrome, altamente sospechosos y familiares directos.

Creación de un Comité Nacional de HM.

Registro continuo de todos los casos de HM.

De esta manera se podrá contar con una base de datos que nos permitirá identificar el mayor numero de individuos portadores y sospechosos de hipertermia maligna, con lo cual se podrían implementar políticas de atención adecuada para la identificación de la crisis, diagnostico definitivo, y tratamiento de los individuos portadores, así como también la implementación de programas educativos del personal sanitario y de la población en general referente a esta patología, que se desencadena en el ámbito de la anestesia.

Trends and Outcomes of Malignant Hyperthermia in the

United States, 2000 to 2005

Anesthesiology 2009; 110:89–94

Eric B. Rosero, M.D.,* Adebola O. Adesanya, M.D.,† Carlos H. Timaran, M.D.,‡

Girish P. Joshi, M.B.B.S., M.D., F.F.A.R.C.S.I.§

Background: Malignant hyperthermia (MH) is a potentially fatal pharmacogenetic disorder with an estimated mortality of less than 5%. The purpose of this study was to evaluate the current incidence of MH and the predictors associated with in-hospital mortality in the United States.

Methods: The Nationwide Inpatient Sample, which is the largest all-payer inpatient database in the United States, was used to identify patients discharged with a diagnosis of MH during the years 2000–2005. The weighted exact Cochrane-Armitage test and multivariate logistic regression analyses were used to assess trends in the incidence and risk-adjusted mortality from MH, taking into account the complex survey design.

Results: From 2000 to 2005, the number of cases of MH increased from 372 to 521 per year. The occurrence of MH increased from 10.2 to 13.3 patients per million hospital discharges (P _ 0.001). Mortality rates from MH ranged from 6.5% in 2005 to 16.9% in 2001 (P < 0.0001). The median age of patients with MH was 39 (interquartile range, 23–54 yr). Only 17.8% of the patients were children, who had lower mortality than adults (0.7% vs. 14.1%, P < 0.0001). Logistic regression analyses revealed that risk-adjusted in-hospital mortality was associated with increasing age, female sex, comorbidity burden, source of admission to hospital, and geographic region of the United States.

Conclusions: The incidence of MH in the United States has increased in recent years. The in-hospital mortality from MH remains elevated and higher than previously reported. The results of this study should enable the identification of areas requiring increased focus in MH-related education.

Ficha de los Jueves 05/02/2009

USO PREOPERATORIO DE ESTATINAS ES ASOCIADO CON REDUCCIÓN DE DELIRIO LUEGO DE CIRUGÍA CARDÍACA

Rita Katznelson, George N. Djaiani, Michael A. Borger, Zeev Friedman, Susan E. Abbey, Ludwik Fedorko, Jacek Karski, Nicholas Mitsakakis, Jo Carroll and W. Scott Beattie.

Anesthesiology 2009; 110:67–73

Resumen: El delirio es un deterioro agudo de la función cerebral caracterizado por la alteración de la conciencia y la inhabilidad de mantener la atención. El uso de estatinas ha demostrado disminuir la morbilidad y la mortalidad luego de cirugía mayor. El objetivo de este estudio fue determinar la relación entre el uso preoperatorio de estatinas y la aparición de delirio en el postoperatorio en una gran cohorte de pacientes que fueron sometidos a cirugía cardiaca con bypass cardiopulmonar. Métodos: Luego de la revisión por el consejo de aprobación, los datos fueron recogidos de forma prospectiva y recolectados todos los pacientes que serian sometidos a cirugía cardiaca con bypass cardiopulmonar consecutivamente desde abril 2005 a junio del 2006 en un hospital académico. Todos los pacientes fueron evaluados para delirio durante su hospitalización usando el método de evaluación confusional de la unidad de cuidado intensivo. El análisis de regresión multivariable fue utilizado para identificar los predictores independientes de delirio luego de cirugía cardiaca. Las estatinas fueron puestas a prueba de sus potenciales efectos protectores. Resultados: de los 1059 pacientes analizados, 122 pacientes (11.5%) tuvieron delirio en el curso de su estancia en la unidad de cuidados intensivos. La administración de estatinas tuvo un efecto protector reduciendo la probabilidad de delirio en un 46%. Los predictores independientes para delirio incluyen, tercera edad, depresión preoperatoria, disfunción renal preoperatoria, cirugía cardiaca compleja, balón de soporte intraaortico perioperatorio y transfusión masiva de sangre. El modelo fue fiable (Hosmer-Lemeshow test, P _ 0.3) y discriminativo (área bajo la curva operativa característica = 0,77). Conclusión: La administración preoperatoria de estatinas esta asociado con la reducción del riesgo de delirio postoperatorio luego de la cirugía cardiaca con bypass cardiopulmonar.

COMPLEMENTO:

Freddy Mujica

Residente de 2do. año anestesiología.

El delirio es frecuente luego de cirugía cardiaca se estima que entre un 3 a 47% de los pacientes lo presentan. Su mecanismo fisiopatológico no esta bien entendido, se ha propuesto un déficit anatómico y un imbalance de neurotrasmisores, resultado de una función colinérgica disminuida, exceso de liberación de dopamina, norepinefrina y glutamato, y actividad alterada serotonergica y γ-aminobutirica. Estos cambios son mas pronunciados en presencia de hipoperfusión cerebral, respuesta inflamatoria sistémica y embolismo cerebral lo cual causa disfunción de la microcirculación y esta se manifiesta como delirio. Existen factores que se han relacionado con la aparición de delirio en el postoperatorio de cirugía cardiaca y que también fueron evaluados en el estudio como lo son: tercera edad, genero, diabetes mellitus, enfermedad vascular periférica, historia de enfermedad cerebral vascular, Clase de la New York Heart Association mayor a 2, hipertensión, anemia, disfunción renal, depresión y transfusiones masivas (> 5 unidades de concentrado globular).

El mecanismo de acción principal de la estatinas esta basado en la inhibición de la 3 hidroxi- metilglutaril-coenzima A (HMG-CoA) reductasa, reduciendo la síntesis de colesterol, el resultado es un incremento en el numero y actividad de los receptores de lipoproteínas de baja densidad LDL y en consecuencia disminución de la fracción de colesterol en plasma. Aparte tiene funciones independientes de este mecanismo.

La administración de estatinas han demostrado disminuir la morbilidad y mortalidad luego de cirugía cardiaca por sus efectos pleiotrópicos, los cuales son:

Antitrombóticos: Mejora la función endotelial, estabiliza las plaquetas y promueve la neovascularización.

Anti-inflamatorios e inmunomoduladores: Afecta la adhesión de moléculas, las proteínas quimiotácticas, la transcripción de factores proinflamatorios, y enzimas proinflamatorias, disminuyen la proteína C reactiva, disminuye la proliferación de células linfoides, disminuye la actividad de las células natural killer, disminuye los antígenos clase II del complejo mayor de histocompatibilidad, disminuye el rechazo de órganos, reduce la liberación de citocinas, y la adhesión de neutrofilos, y poseen también efectos Neuroprotectores al reducir la permeabilidad de la barrera hemato-encefalica y restringir la transmigración de leucocitos en caso de isquemia o infarto cerebral. Además regula en positivo la oxido nítrico sintetasa endotelial, el cual mejora el flujo sanguíneo cerebral, lo que provee protección frente a un infarto cerebral.

En conclusión, diferentes estudios han puesto de manifiesto la capacidad antiinflamatoria, inmunomoduladora y neuroprotectora de las estatinas in vitro e in vivo. Estos resultados nos indican que los inhibidores de la HMG-CoA reductasa pueden contribuir, a través de diferentes acciones, a la reducción de la morbilidad y mortalidad en general, por lo cual pueden ser una herramienta a incluir en nuestra practica medica diaria, ya que además tienen muy pocas contraindicaciones entre las cuales están el embarazo y lactancia, insuficiencia hepática o elevación persistente e injustificada de transaminasas, colestasis y miopatías.

1. Blanco-Colio LM, Tunon J, Martin-Ventura JL, Egido J: Anti-inflammatory

and immunomodulatory effects of statins. Kidney Int 2003; 63:12–23

2. L. M. Blanco-Colio, J. L. Martín-Ventura, A. Gómez-Hernández y J. Egido

Propiedades anti-inflamatorias e inmunomoduladoras de las estatinas Nefrología.

Vol. XXIV. Número Extraordinario (I). 2004

3. Stepien K, Tomaszewski M, Czuczwar SJ: Neuroprotective properties of statins. Pharmacol Rep 2005; 57:561–9

Preoperative Use of Statins Is Associated with Reduced Early Delirium Rates after Cardiac Surgery

Rita Katznelson, M.D.,* George N. Djaiani, M.D., F.R.C.A., F.R.C.P.C.,† Michael A. Borger, M.D., Ph.D., F.R.C.P.C.,‡

Zeev Friedman, M.D.,§ Susan E. Abbey, M.D., F.R.C.P.C.,_ Ludwik Fedorko, M.D., Ph.D., F.R.C.P.C.,†

Jacek Karski, M.D., F.R.C.P.C.,† Nicholas Mitsakakis, M.Sc.,# Jo Carroll, R.N.,** W. Scott Beattie, M.D., Ph.D., F.R.C.P.C.†

Anesthesiology 2009; 110:67–73

Background: Delirium is an acute deterioration of brain function characterized by fluctuating consciousness and an inability to maintain attention. Use of statins has been shown to decrease morbidity and mortality after major surgical procedures. The objective of this study was to determine an association between preoperative administration of statins and postoperative delirium in a large prospective cohort of patients undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass.

Methods: After Institutional Review Board approval, data were prospectively collected on consecutive patients undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass from April 2005 to June 2006 in an academic hospital. All patients were screened for delirium during their hospitalization using the Confusion Assessment Method in the intensive care unit. Multivariable logistic regression analysis was used to identify independent perioperative predictors of delirium after cardiac surgery.

Statins were tested for a potential protective effect.

Results: Of the 1,059 patients analyzed, 122 patients (11.5%) had delirium at any time during their cardiovascular intensive care unit stay. Administration of statins had a protective effect, reducing the odds of delirium by 46%. Independent predictors of postoperative delirium included older age, preoperative depression, preoperative renal dysfunction, complex cardiac surgery, perioperative intraaortic balloon pump support, and massive blood transfusion. The model was reliable (Hosmer-

Lemeshow test, P _ 0.3) and discriminative (area under receiver operating characteristic curve _ 0.77).

Conclusions: Preoperative administration of statins is associated with the reduced risk of postoperative delirium after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass.

Vía Aérea en Aragua

Crece el equipamiento del Postgrado de Anestesiología en materia de Vía Aérea.

La Coordinación del Postgrado de Anestesiología del Servicio Autónomo Hospital Central de Maracay (SAHCM) en conjunto con los residentes de anestesia que lo conforman, desean por este medio expresar un agradecimiento público a Clínica Calicanto por la donación que esta institución nos ha hecho, contentiva de una cámara y adaptador para el fibrobroscoscopio del Postgrado. Instrumento indispensable para el manejo de la vía aérea difícil (VAD) hoy día, mediante estos nuevos recursos que han sido donados, el proceso de aprendizaje de los residentes se facilitará con el apoyo visual que proporcionan a la hora de la intubación de nuestros pacientes con VAD. Agradecemos a los Dres. Dumar Rivero, Licinio Propert, de igual manera a las licenciadas Francis Pérez y Carmen Salcedo quienes hicieron posible esta donación.

Dr. Miguel A. Silva B.
Coordinador Docente.

Buyers´ Guide: Laryngeal Masks

Guía del Comprador: Mascara Laríngea

Buyers´ Guide: Laryngeal Masks o Guía del Comprador: Mascara Laríngea, es un documento producido por Tony Wilkes del Departamento de Anestésicos y Medicina de Cuidado Intensivo del Colegio de Medicina de Gales, Universidad de Cardiff en Gran Bretaña y Diane Crawford de Ingeniería Clínica, Dispositivo de Evaluación y Publicaciones de Cardiff Medicentre. Publicado en excelenciaclinica.net y apoyado por The Centre Of Evidence-Based Purchasing en Londres.
Este documento es muy completo, el se pasea por todas las Mascaras Laríngeas patentadas y que se encuentran en el mercado, sin incluir el dispositivo Fast track y LMA Supreme™. Esta guía del comprador de mascara laríngea fue publicada en Julio de 2008, es una guía excelente e inmejorable orientación (por los momentos) para la adquisición de los dispositivos. Quiero dejar bien claro que no tengo ningún conflicto de interés, mi único interés es difundir información para los anestesiólogos Venezolanos, Latinoamericanos y todo aquel interesado en temas de Anstesiología, Manejo del Dolor, Cuidados Críticos y temas que engloben a la Medicina Perioperatoria.
La Sociedad Venezolana de Anestesiología por medio del Capitulo MiVia y CLASA, manejan y difunden información mas completa sobre dispositivos supraglóticos, pueden conseguir comunicación Vía Aérea en Latinoamérica en los enlaces de nuestro Blog, en La Vía (AÉREA) y otras cosas.
Comentarios:
Dr. Carlos E. Mayaudón M.

Maracay - Venezuela excelenciaclinica.net

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Ficha de los Jueves 29-01-2009

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Transfusión de sangre promueve la progresión del cáncer:
Un papel fundamental para Eritrocitos viejos.

Anesthesiology 2008; 109:989–97

Shir Atzil, M.A.,* Michal Arad, M.A.,* Ariella Glasner, M.A.,* Noa Abiri, M.A.,* Roi Avraham, M.A.,* Keren Greenfeld, M.A.,*
Ella Rosenne, M.A.,* Benzion Beilin, M.D.,† Shamgar Ben-Eliyahu, Ph.D.‡


Antecedentes: En los pacientes con cáncer, la transfusión de sangre alogénica se asocia con peor pronóstico, pero el efecto independiente de la transfusión es controvertido. Además, los mecanismos de mediación en que se basa la presunta promoción de cáncer, por los efectos de la
transfusión de sangre son desconocidos, incluida la participación de los donantes leucocitos, eritrocitos, y factores solubles.
Método: Dos modelos syngeneic tumor se utilizaron en ratas Fischer 344, el MADB106 adenocarcinoma mamario y el
CRNK-16 leucemia. Los resultados incluyeron la capacidad del huésped para borrar las células cancerosas que circulan, y las tasas de supervivencia del huesped. Las repercusiones independiente de las transfusiones de sangre se evaluó, y los posibles efectos nocivos, las características de la transfusión se estudiaron, incluyendo la duración de almacenamiento de la sangre, la función de los eritrocitos, leucocitos y factores solubles, y la cinética de los efectos.

Resultados: La transfusión de sangre resultó ser un para la progresión del cáncer en ambos modelos, causando hasta una la duplicación de las tasas de mortalidad. Tiempo de almacenamiento de sangre es el factor determinante de estos efectos nocivos, independientemente de que la transfusión de sangre fuera alogénica o autógena. Sorprendentemente, con
edades entre los eritrocitos (9 días y más), en lugar de leucocitos o factores solubles, con la mediación de los efectos, que se produjo en ambos animales operado y no operados. Los efectos de la transfusión de eritrocitos en el modelo MADB106, surgio de inmediato y se disipó dentro de las 24 h.

Conclusiones: En ratas, la transfusión de sangre fresca es menos nocivo que la transfusión de sangre almacenada en el contexto de la progresión neoplasias malignas. Otros estudios deben abordar los mecanismos de mediación a través de la cual los eritrocitos de almacenamiento, esta duración puede tener un impacto de la tasa de complicaciones, mientras que el tratamiento de enfermedades malignas y potencialmente otras patologías.

Comentarios de la Dra. Veruska García residente de postgrado de anestesiología del HCM

.- Las transfusiones sanguíneas aumento la progresión de cáncer cuando se almacena por mas de 9 días, mientras que la sangre fresca no tiene efectos nocivos.
.- En el estudio actual los 2 modelos tumorales utilizados son no inmunogénicos y son sensibles a la actividad in vivo de las células NK.
.- Es dudoso que los modelos tumorales, puedan simular el prolongado y complejo proceso de evolución del cáncer humano y las interacciones con el sistema inmunológico del paciente y otros componentes fisiológicos.
Limitaciones:
.- Los modelos de cáncer en animales no puede simular el largo y complicado curso de evolución y progresión de cáncer en los seres humanos
.- Los modelos tumorales utilizados sólo simulan algunos aspecto del huésped humano
.- Los resultados de las consecuencias de las transfusiones sanguíneas se centro en un período de tiempo corto
.- No se logro poner de manifiesto los mecanismo moleculares de medición del deterioro de los eritrocitos.



Blood Transfusion Promotes Cancer Progression:
A Critical Role for Aged Erythrocytes

Anesthesiology 2008; 109:989–97

Shir Atzil, M.A.,* Michal Arad, M.A.,* Ariella Glasner, M.A.,* Noa Abiri, M.A.,* Roi Avraham, M.A.,* Keren Greenfeld, M.A.,*
Ella Rosenne, M.A.,* Benzion Beilin, M.D.,† Shamgar Ben-Eliyahu, Ph.D.‡

Background: In cancer patients, allogeneic blood transfusion is associated with poorer prognosis, but the independent effect of the transfusion is controversial. Moreover, mediating mechanisms underlying the alleged cancer-promoting effects of blood transfusion are unknown, including the involvement of donors’ leukocytes, erythrocytes, and soluble factors.
Method: Two syngeneic tumor models were used in Fischer 344 rats, the MADB106 mammary adenocarcinoma and the CRNK-16 leukemia. Outcomes included host ability to clear circulating cancer cells, and host survival rates. The independent
impact of blood transfusion was assessed, and potential deleterious characteristics of the transfusion were studied, including blood storage duration; the role of erythrocytes, leukocyte, and soluble factors; and the kinetics of the effects.
Results: Blood transfusion was found to be an independent and significant risk factor for cancer progression in both models, causing up to a fourfold increase in lung tumor retention and doubling mortality rates. Blood storage time was the critical determinant of these deleterious effects, regardless of whether the transfused blood was allogeneic or autogenic. Surprisingly, aged erythrocytes (9 days and older), rather than leukocytes or soluble factors, mediated the effects, which occurred in both operated and nonoperated animals. The effects of erythrocytes transfusion in the MADB106 model emerged immediately and dissipated within 24 h.
Conclusions: In rats, transfusion of fresh blood is less harmful than transfusion of stored blood in the context of progressing malignancies. Further studies should address mediating mechanisms through which erythrocytes’ storage duration can
impact the rate of complications while treating malignant diseases and potentially other pathologies.

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Jornada de Errores Médicos y 160 años de la Muerte de Hannah Greener

160 de la Primera Muerte Anestésica.
Winlaton, cerca de Newcastle en el Reino Unido.

La primera anestesia con cloroformo fue realizada por James Young Simpson el 4 de noviembre de 1847, médico muy interesado en los avances de la ciencia y sobre todo en lo que se llamó Anestesia (Olever Wendel Holmes) como procedimiento para controlar dolor operatorio, precursor de la anestesia para el parto con Cloroformo y con éter. John Snow el de “Anestesia para la Reina” con Cloroformo, colabora con la Reina Victoria de Inglaterra en su parto del Príncipe Leopoldo en 1853, parto sin dolor, eminente científico médico responsable de la solución de una epidemia de Cólera en Inglaterra 1848. No es para menos, si dos grandes luminarias de la medicina Inglesa del momento usaban Cloroformo y siendo esta droga eficaz para el control del dolor operatorio ¿Cómo no usarla? ¿Imitación? ¿Anestésico de Moda luego del Éter? ¿Inquietud Científica? Esa conducta seguimos en la actualidad, afortunadamente con menos empirismo que en esa época y con corrientes mas coherentes y conscientes que impulsan el estudio de las evidencias estadísticas como elemento de la aplicación de métodos, drogas y conductas en nuestros pacientes.

En virtud de estos inventos y descubrimientos, el 28 de Enero de 1848, hace 160 años, fue sometida a una cirugía poco cruenta pero muy dolorosa como la extracción de una uña del dedo de un pié a la paciente Hannah Greener de 15 años de edad bajo efectos del Cloroformo, cuyo único antecedente era la extracción exitosa meses antes de una uña del pie bajo los efectos del Éter Sulfúrico. El desenlace de la cirugía fue la muerte de la paciente, lo primero que sale a la palestra en la investigación fue la hipótesis de la Sobredosis de Cloroformo, aún así había otro elemento a considerar y era que para el momento no se contaba con la aguja hipodérmica y mucho menos los set de infusión para hidratación por lo cual mientras suministraban anestésicos inhalatorios como Éter o Cloroformo era popular el suministro oral de sorbos de agua y licor, en el caso de Hannah Greener fue Brandy, esto da a pensar que fue aspiración bronquial de los líquidos suministrados, aún así veremos lo descrito por su médico

“La senté en una silla y mantuve una esponja de cloroformo sobre su nariz…
Le dije que respirara naturalmente, lo cual hizo, y cerca de medio minuto observé los músculos rígidos y la respiración superficial pero no estertorosa. El pulso débil pero no alterado en frecuencia. Le dije a mi asistente, Sr. Lloyd, que iniciara la intervención, lo cual hizo, extrayendo la uña. Cuando hizo la incisión semicircular hizo un movimiento de retirada, por lo que pensé que el cloroformo no tenía efecto suficiente. No le aplique más. (…)
Su boca estaba abierta, labios y cara blanquecinos. Cuando le abrí los ojos, estaban congestivos. Pedí agua y se la apliqué sobre la cara. No tuvo efecto. Entonces le administré un poco de brandy, el cual tragó con dificultad. (…)
La tendí sobre suelo. (…) Estaba muerta. El tiempo no pudo ser más de tres minutos desde la primera inhalación hasta su Muerte”

James Young Simpson comenta en Lancet 1848;1:175

“murió por efecto de los medios usados para restaurar el estado anestésico” y

John Snow comenta en Lond Med Gazette 1848;6:277-8

“el resultado fatal debería atribuirse a la acción del cloroformo sobre los centros nerviosos”

En conmemoración de los 160 años de la primera muerte en anestesia el día 28 de Enero de 2008, el Dr. Miguel A. Silva B. nos da una conferencia a todos los residentes y especialistas del Hospital Central de Maracay titulada “JORNADA DE ERRORES EN ANESTESIOLOGÍA”

Reseña:
Con motivo de cumplirse este aniversario, la Coordinación Docente del Postgrado de Anestesiología del Servicio Autónomo Hospital Central de Maracay, decidió conmemorar esta fecha discutiendo el tema Errores Médicos. Tema pocas veces discutidos en foros públicos, incluso en eventos médicos, constituye sin embargo un problema medico. Echemos un vistazo a la opinión del Dr. Alberto Agrest, de la Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires, donde se aprecia la real magnitud del problema:

“Un informe médico del Instituto de Medicina de EE UU mostró que

44.000 a 98.000 pacientes morían en los hospitales cada año por

errores médicos prevenibles. El error se convertía así en la 8a causa

causa de muerte, mayor frecuencia que las muertes provocadas por

el cáncer de mama, el SIDA o los accidentes de tránsito (…) Los

médicos son los que más se oponen a la información de errores

médicos preocupados por la posibilidad que inciten a los juicios de

mala práctica y también por temor a perder prestigio y por no atentar

contra la creencia de infalibilidad de la corporación médica a la que

pertenecemos”

Los pacientes bajo anestesia, bien sean intervenidos quirúrgicamente o sometidos a estudios especiales, son susceptibles a presentar complicaciones, tal como las puede presentar cualquier otro paciente. Estas complicaciones no son únicamente dependientes del error humano, sino de múltiples variables, entre las que se encuentran la idiosincrasia propia del paciente, las enfermedades concurrentes que presentan, la magnitud de la intervención quirúrgica, entre otros factores. Sin embargo, en verdad el paciente puede complicarse por error humano. Un artículo de la revista japonesa Masui basado en el estudio de 4.291.925 anestesias revela la siguiente conclusión:

“Drogas equivocadas, sobredosis de drogas y rutas

incorrectas de administración permanecen como

problemas sin resolver en la práctica anestésica”

Masui. 2004 May;53(5):577-84

www.errorenmedicina.anm.edu.ar

www.errorenmedicina.anm.edu.ar/pdf/editorial10.pdf

Nos ha parecido interesante resaltar algunos de estos aspectos y comentarlos con la finalidad de sensibilizar a nuestro gremio. Medidas de prevención de errores médicos deben ser implementadas en nuestros centros y ser diseñadas estrategias para que las mismas sean impartidas a nivel de postgrado.

Comentarios: Dr. Miguel A. Silva B. y Dr. Carlos E. Mayaudón M.

1ra Jornada Científica Aragua 2008 (19 de Enero 2008)

La Coordinación Docente del Postgrado de Anestesiología del Hospital Central de Maracay (SAHCM) en conjunto con la Sociedad Venezolana de Anestesiología (Seccional Aragua) y el Centro Medico Maracay hemos tenido el gusto de organizar la 1ra Jornada Científica Aragua 2008, enmarcadas en el grupo de jornadas regionales planificadas hasta junio 2008 previo al Congreso Venezolano de Anestesiología. Esta jornada se realizo el pasado sábado 19 de Enero del año en curso. Con la valiosa presencia de la Dra. Olga Correa, medico anestesiólogo venezolana egresada del Hospital del IVSS Domingo Luciani de Caracas, con formación en la subespecialidad de Anestesia Obstétrica (México) y actualmente hace vida profesional en España. De igual manera contamos con la presencia del Dr. Heberto Munoz-Cuevas de México, Jefe de Servicio de Anestesiología del Hospital General de la Ciudad de México, profesor de la Universidad Autónoma de México, colega con gran experiencia en Anestesia Total Intravenosa, miembro de la Sociedad correspondiente a nivel mundial y ferviente participante de esa corriente de la anestesia general, tan laboriosa pero satisfactoria como lo es la Anestesia Total Intravenosa (TIVA).

Dr. Miguel A. Silava B. y Dr. Heberto Muñoz Cueva

Se dictaron cuatro interesantes charlas y una mesa redonda y como plus café un taller corto muy ilustrativo sobre el uso de bombas de infusión, la visión farmacológica de la TIVA, manejo por video de simuladores de anestesia para TIVA. El encuentro se dio para el gusto de mas de 60 asistentes. Temas como el Paso Transplacentario de Drogas anestésicas, Manejo de protocolos de Analgesia de Parto a cargo de la Dra. Olga Correa y el Uso de Opioides Intravenosos en Anestesia General en Infusión Continua, las Consecuencias del Despertar Transoperatorio a cargo del Dr. Heberto Munoz-Cuevas fueron motivo de discusión entre expositores y asistentes. La mesa redonda sobre Anestesia General en la Embrazada para la Cesárea conformada por el Dr. Cesar Gasca, Dr. Heberto Munoz y Dra. Olga Correa bajo la coordinación del Dr. Carlos E. Mayaudón M. estuvo muy amena por lo polémico del tema, dejando en el ambiente un interés supremo en la continuación a futuro de las discusiones a nivel regional.

Dr. Heberto Muñoz Cueva, Dra. Olga Correa y Dr. Cesar Gasca

Es de hacer notar que entre los asistentes se encontraban un grupo nutrido colegas obstetras con gran trayectoria docente y muy interesados en captar anestesiólogos como profesores para el entrenamiento de colegas obstetras en la subespecialidad de perinatologia, postgrado que pronto iniciara sus actividades en el Hospital Central de Maracay, por lo que el punto de vista obstétrico de la analgesia de parto también fue cubierto en profundidad y dejo gran motivación sobre el tema.
Debajo: Dr. Boris Grateron, Dr. Manuel Hernandez, Dra. Olga Correa y Dr. Heberto Muñoz Cueva

Por ultimo le expresamos nuestro agradecimiento a todos los residentes de anestesiología asistentes al evento, entre ellos los del Hospital Central de Maracay, Hospital Angel Larralde de Valencia, Hospital Jesus Yerena de Lidice de Caracas y muy especialmente a los residentes del Hospital Ruíz y Páez de Ciudad Bolívar, los cueles recorrieron mas de 750 kilómetros de distancia para compartir con nosotros en esa espectacular mañana, demostrando que el interés por la anestesiología es motivo suficiente para que cualquier esfuerzo que se haga por muy grande que sea se convierta en placer, nutrición académica, unión de los anestesiólogos de Venezuela y nos comprometa mas en el fomento de actividades de este tipo. Agradecemos de igual manera la asistencia de colegas de la Maternidad Concepción Palacio de Caracas y a algunos miembros del capitulo de Anestesia Obstétrica de la Sociedad Venezolana de Anestesiología.

Comentarios: Dr. Miguel A. Silva B. y Dr. Carlos E. Mayaudón M.

Ficha de los Jueves 27-09-2007

ESTUDIO COMPARATIVO DE LOS METODOS DE POSICIONAMIENTO
DEL TUBO ENDOTRAQUEAL EN NIÑOS: SEGURIDAD
FRENTE A MOVIMIENTOS DEL CUELLO

Revisión de ficha: Dra. Karen Perales
Residente de 1er. Nivel

Anaesth Analg 2007;105:620-5
Resumen: Durante movimientos de flexión o extensión de cuello puede ocurrir
intubación endobronqueal inesperada o extubación accidental, el tubo endotraqueal (TET) es susceptible de moverse aun cuando se ha confirmado su correcta posición tanto clínica como radiologicamente, por lo tanto es necesario un método que sea capaz de mantener la posición adecuada frente a estos movimientos. El objetivo del estudio es conocer cual de los métodos habitualmente usados: auscultación bilateral, basados en las marcas preestablecidas del tubo o palpación de la horquilla supraesternal es el más
eficaz en cumplir con este propósito. Metodología: 107 niños entre dos y ocho años fueron divididos aleatoriamente en tres grupos, en el grupo I, se procedía a hacer intubación endobronquial selectiva mediante la auscultación y confirmando la misma al perder la sonoridad pulmonar generalmente izquierda, en este momento se retiraba el TET hasta que se auscultaba bilateralmente el sonido pulmonar y en este punto era retirado dos centímetros más. En el grupo dos la posición del TET se determinaba por la colocación de las marcas prescritas del tubo a nivel de las cuerdas vocales, si este media 4 a 4,5 mm se colocaba a 4 cms. la marca de la punta del tubo a las cuerdas vocales, si
el diámetro interno del tubo era ≥ 5mm se colocaba a cinco centímetros, requería buena visualización por laringoscopia de las cuerdas vocales y medir previamente la marca del TET que iba a coincidir con las cuerdas vocales para poder realizar este método. En grupo III se realizo mediante el método de Bednarek’s modificado que consiste en colocar el dedo índice de otro operador sobre la horquilla supraesternal y realizar una suave presión durante la intubación al sentir pasar por la misma la punta del TET se detenía la intubación y se re-avanzaba lentamente no mas de 0,5 cms. En todos lo
grupos la distancia de la punta del TET a la carina era medida mediante
fibrobroncoscopia. La posición relativa de la punta del TET a lo largo de la traquea (establecimiento un valor para la carina 0% y las cuerdas vocales 100%) fue registrada en cada posición durante los movimientos del cuello. Resultados: la posición relativa de la punta del TET en posición neutra del cuello en el grupo I, II y III fueron 21,4% ± 6,7%, 46,5% ± 13%, 43,4% ± 11.1% respectivamente, correspondiendo en el grupo II y III la posición de la punta del TET mas próximo a la mitad de la traquea lo que se considera la posición ideal. En el grupo I la posición de la punta del TET luego de la flexión del cuello fue de 9,5% ± 10,13%, y fue observado intubación endobronquial en cinco niños (14,3%). No existió intubación endobronquial ni extubación accidental en
los otros dos grupos. Conclusión: Posicionar el TET por método auscultatorio coloca el mismo mas profundo que la mitad de la traquea con lo aumenta el riesgo de intubación endobronquial durante la flexión de cuello.

A Comparative Study of Endotracheal Tube Positioning
Methods in Children: Safety from Neck Movement
(Anesth Analg 2007;105:620 –5)

Seung-Yeon Yoo, MD, Jin-Hee Kim, MD, PhD, Sung-Hee Han, MD, PhD, Ah-Young Oh, MD, PhD

BACKGROUND: The unexpected displacement of the endotracheal tube (ETT) as a result of neck movements can cause endobronchial intubation and accidental extubation. The ETT is subject to movement even after its proper placement has been confirmed either clinically or radiographically.
METHODS: One-hundred-seven children (2–8 yr) were divided randomly into three groups. In Group I, the ETT was entered into the main bronchus and withdrawn until equal sounds in both lung were heard, and then withdrawn 2 cm. In Group II, the ETT position was determined by placing the prescribed marks on the ETT at the level of the vocal cords, and in Group III, by palpating the ETT tip at the suprasternal notch. In all groups, the distance between the ETT tip and the carina was measured using a fiberoptic bronchoscope. The relative ETT tip position along the trachea (carina; 0%, vocal cords; 100%) was assessed in each position during neck movement.
RESULTS: The relative position of the ETT with the patient in the neutral position in Groups I, II, and III was 21.4%, 6.7%, 46.5% 13.0%, and 43.4% 11.1%, respectively. In Group I, the relative ETT position after flexion was 9.5%, 10.3%, and endobronchial intubation was observed in five children (14.3%). There was no extubation or endobronchial intubation in the other two groups.
CONCLUSIONS: Positioning the ETT by auscultation places the ETT more deeply than the midtrachea, which can increase the risk of endobronchial intubation during neck flexion.

FISIOPATOLOGÍA DE LA HIPERTERMIA MALIGNA: NUEVAS EVIDENCIAS

FISIOPATOLOGÍA DE LA HIPERTERMIA MALIGNA:

NUEVAS EVIDENCIAS
Este es el título de la conferencia que gustosamente el Dr. José Rafael López Padrino, dictó en las instalaciones el SAHCM, a petición de la Coordinación Docente del Postgrado de Anestesiología el pasado miércoles 25 de julio de 2007.

El Dr. López Padrino es un médico venezolano, Investigador Titular Jubilado del Instituto Venezolano de Investigaciones Científicas (IVIC) y quien actualmente se desempeña como Profesor (Lecturer) en el Departamento de Anestesia, Laboratorio de Anestesia Molecular, Brigham and Women`s Hospital, Harvard Medical School. Prolífico investigador, tiene como una de sus líneas de investigación la Hipertermia Maligna.

A continuación referimos algunos datos resaltantes de esta conferencia magistral:

La Hipertermia Maligna (HM), descrita por primera vez por Denborough y Novell, es unsíndrome farmacogenético, con una incidencia de 1/50.000 en la población general y 1/80.000 en pacientes anestesiados.

Geneticamente se asocia a mutaciones del receptor RYR1. En las fibras musculares de animales y sujetos susceptibles a la HM existe una disfunción crónica de la concentración intracelular del calcio, debido a:

.- Aumento de la liberación de Calcio
.- Disminución del transporte de calcio
.- Aumento de la entrada de calcio extracelular
.- Aumento en la salida pasiva de calcio de retículo sarcoplásmico

Rasgos Clínicos:

.- Historia Familiar
.- Hipertrofia muscular

Fatigabilidad

.- Hernias (sobre todo en niños)
.- Intolerancia al ejercicio
.- Estrabismo
.- Mioglobinuria

Laboratorio:

.- Aumento de CPK
.- Electromiograma Normal
.- Estudios Morfológicos y bioquímicos normales
.- Estudios genéticos (RYR1 y DHPR)

Agentes desencadenantes:

.- Halogenados
.- Succinilcolina
.- Stress (¿?)
.-Cambios de temperatura (¿?)
.- Actividad física (¿?)
.- Episodio de HM:

El inicio del episodio es variable (segundos a minutos a horas) después de la exposición al agente(s) desencadenante(s). Su espectro clínico puede variar considerablemente, pudiendo presentar:

Taquicardia, Hipercapnia, Aumento del consumo de oxígeno Hipertermia, Aumento del tono muscular, Cianosis, Acidosis metabólica/respiratoria Aumento de CPK, Calcio, Potasio, Mioglobinuria, Muerte

Tratamiento:

.- Suspender agentes desencadenantes
.- Administrar Dantrolene 2,5 μg/kg
.- Cambiar sistemas anestésicos
.- Abortar procedimiento quirúrgico
.- Medidas de enfriamiento
.- Corregir Acidosis
.- Aumentar la diuresis
.- Continuar Dantrolene 1 μg/kg cada 4 horas por 24 a 48 horas
.- Observación por 36 horas

Manejo del paciente susceptible a HM:

Desalojar vaporizadores. Preparar la máquina de anestesia, administrando alto flujo de oxígeno: 10 lt por minuto por 20 minutos.

Cirugía a primera hora de la mañana.

Considerar uso de dantrolene:

·- Vía oral: 2 μg/kg cada 6 horas
·- IV: 2,5 μg/kg 30 minutos antes de intervención quirúrgica

Monitoreo

Uso de drogas seguras: relajantes musculares no despolarizantes y agentes anestésicos no halogenados. Esta pequeña reseña, no pretende ser una guía para el manejo y tratamiento de la HM, ni sustituir a libros de texto y revistas científicas, sino pequeño, pero merecido homenaje al Dr. José Rafaela López Padrino, quien motivó a todos los presentes con sus comentarios, apreciaciones y entusiasmo a seguir estudiando e investigando.

Comentarios: Dr. Miguel A. Silva B.

Nota: Hacer Click en Jose R. Lopez para ver resúmenes y artículos originales.

Hypersensitivity of Malignant Hyperthermia+usceptible Swine Skeletal Muscle to Caffeine Is Mediated by High Resting Myophsrnic 2+ Ka I Anesthesiology 2000; 92: 1799 - 806 Jose R. Lopez, M. D., Ph. D.,* Jaime Contreras, M. D., t Nancy Linares, B.S.,$ Paul D. Allen, M. D., Ph. D.5

Background: Malignant hyperthermia (MH) is an inherited pharmacogenetic syndrome that is triggered by halogenated anesthetics and/or depolarizing muscle relaxants. MH-susceptible (MHS) skeletal muscle has been shown to be more sensitive to caffeine-induced contracture than muscle from nonsusceptible
(MHN) subjects and is the basis for the most commonly used clinical diagnostic test to determine MH susceptibility.
Methods: We studied the effects of caffeine on myoplasmicfree calcium concentration ([Ca2+],) in MHN and MHS swine muscle fibers by means of Caz+-selective microelectrodes before and after K+-induced partial depolarization.
Results: [CaZC]i,n untreated MHN fibers was 123 f 8 m versus 342 f 33 m in MHS fibers. Caffeine (2 m ~c)au sed an increase in [CaZ+li,n both groups (296 f 41 m MHN us. 1,159 f 235 n~ MHS) with no change in resting membrane potential.
When either MHN or MHS, muscle fibers were incubated in 10 mh! K+ [Ca*+], transiently increased to 272 f 22 m in MHN and 967 2 38 m in MHS for 6-8 min. Exposure of MHN fibers to 2 m~ caffeine while resting [Ca*+],w as elevated induced an increment in [Caz+]t,o 940 f 37 n ~A.fte r 6-8 min of exposure to 10
m~ K+, [Ca2+]r, eturned to control levels in all fibers, and the effect of 2 m~ caffeine on resting [Ca'+], returned to control, despite continued partial membrane depolarization.
Conclusions: These results suggest that the increased "sensitivity'! to caffeine of MHS swine muscle fibers is a nonspecific response related, at least in part, to the high resting [Ca'+], and not an increased caffeine sensitivity of the sarcoplasmic reticulum CaZ+ release channel per se. (Key words: Hyperpyrexia; potassium xanthine.)


CELLULAR METABOLISM

Elevated resting [Ca2+]i in myotubes expressing malignant hyperthermia RyR1 cDNAs is partially restored by modulation of passive
calcium leak from the SR.

Tianzhong Yang,1 Eric Esteve,1 Isaac N. Pessah,2 Tadeusz F. Molinski,3 Paul D. Allen,1 and José R. López1

Am J Physiol Cell Physiol 292:1591-1598, 2007. First published Dec 20, 2006;

1Department of Anesthesiology, Perioperative and Pain Medicine, Brigham
and Women's Hospital, Boston, Massachusetts; 2Department of Molecular
Biosciences, School of Veterinary Medicine, University of California, Davis,
California; and 3Department of Chemistry and Biochemistry and Skaggs
School of Pharmacy and Pharmaceutical Sciences, University of California,
San Diego, La Jolla, California

Submitted 23 March 2006 ; accepted in final form 15 December 2006

Malignant hyperthermia (MH) is a pharmacogenetic disorder of skeletal
muscle triggered in susceptible individuals by inhalation anesthetics and
depolarizing skeletal muscle relaxants. This syndrome has been linked to a missense mutation in the type 1 ryanodine receptor (RyR1) in more than 50% of cases studied to date. Using double-barreled Ca2+ microelectrodes in myotubes
expressing wild-type RyR1 (WTRyR1) or RyR1 with one of four common MH mutations (MHRyR1), we measured resting intracellular Ca2+ concentration ([Ca2+]i). Changes in resting [Ca2+]i produced by several drugs known to
modulate the RyR1 channel complex were investigated. We found that myotubes expressing any of the MH RyR1s had a 2.0- to 3.7-fold higher resting [Ca2+]i than those expressing WT RyR1. Exposure of myotubes expressing
MH RyR1s to ryanodine (500 μM) or (2,6-dichloro-4-aminophenyl)isopropylamine (FLA 365; 20 μM) had no effects on their resting [Ca2+]i. However, when myotubes were exposed to bastadin 5 alone or to a combination of ryanodine and bastadin 5,
the resting [Ca2+]i was significantly reduced (P <>


Enhanced response to caffeine and 4-chloro-m-cresol in malignant hyperthermia-susceptible muscle is related in part to chronically elevated resting [Ca2]i

Am J Physiol Cell Physiol 288: C606–C612, 2005.
First published November 10, 2004; doi:10.1152/ajpcell.00297.2004.

José R. López,1,2 Nancy Linares,1 Isaac N. Pessah,3 and Paul D. Allen2
1Centro de Biofı´sica y Bioquı´mica, Instituto Venezolano de Investigaciones Científicas, Caracas, Venezuela;2Department of Anesthesiology, Perioperative and Pain Medicine, Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts; and 3Department of Molecular Biosciences, University of California, Davis, California Submitted 23 June 2004; accepted in final form 8 October 2004 López, José R., Nancy Linares, Isaac N. Pessah, and Paul D. Allen.
Enhanced response to caffeine and 4-chloro-m-cresol in malignant hyperthermia-susceptible muscle is related in part to chronically elevated resting [Ca2]i. Am J Physiol Cell Physiol 288: C606–C612, 2005. First published November 10, 2004; doi:10.1152/ajpcell. 00297.2004.—Malignant hyperthermia (MH) is a potentially fatal pharmacogenetic syndrome caused by exposure to halogenated volatile anesthetics and/or depolarizing muscle relaxants. We have measured intracellular Ca2 concentration ([Ca2]i) using double-barreled, Ca2-selective microelectrodes in myoballs prepared from skeletal muscle of MH-susceptible (MHS) and MH-nonsusceptible (MHN) swine. Resting [Ca2]i was approximately twofold in MHS compared with MHN quiescent myoballs (232 [1] 35 vs. 112 [1] 11nM). Treatment of myoballs with caffeine or 4-chloro-m-cresol (4-CmC) produced an elevation in [Ca2]i in both groups; however, the concentration required to cause a rise in [Ca2]i elevation was four times lower in MHS than in MHN skeletal muscle cells. Incubation of MHS cells with the fast-complexing Ca2 buffer BAPTA reduced [Ca2]i, raised the concentration of caffeine and 4-CmC required to cause an elevation of [Ca2]i, and reduced the amount of Ca2 release associated with exposure to any given concentration of caffeine or 4-CmC to MHN levels. These results suggest that the differences in the response of MHS skeletal myoballs to caffeine and 4-CmC may be mediated at least in part by the chronic high resting [Ca2]i levels inthese cells. calcium homeostasis; 1,2-bis(2-aminophenoxy)ethane-N,N,N,N-tetraacetic acid

¿La Anestesia Caudal en Niños es realmente popular en Venezuela?

O fue una simple oleada.....

Hace 10 años (1.997), meses más, meses menos, ocurrió una oleada, respecto al redescubrimiento de la Anestesia Epidural Caudal en Venezuela. Esta oleada entró en varios hospitales del país, estimulando a sus inquietos integrantes de los servicios de anestesiología, residentes y especialistas. Hospitales Pediátricos, Centrales, Periféricos y en los más recónditos Ambulatorios, dicha oleada generó nuevas publicaciones muy útiles e interesantes.
En medicina no solo hay una competencia ancestral por ser los primeros en publicar nuestros trabajos o técnicas, también por obtener los laureles. ¿Ser el primero en la lucha es más importante que continuarla..?. Hay de todo, lo cierto es que nuestro trabajo debe ir más hacia la calidad que hacia el brillo y transformar las conductas de los servicios. Ser precursores y bases de protocolos de trabajo es satisfactorio, pero lograr el objetivo final de afianzarlo como conductas de los servicios de anestesiología es trascender.
Por emular a Sicar y Cathelin (1901) con la anestesia Extradural, Peridural o Epidural Caudal se siguen dando pasos, técnica simple pero aún no manejada por muchos, su práctica en Niños es postulada por Campbell (1.933). En la segunda mitad del siglo XX el Dr. Armando Fortuna de Brasil lo difunde desde Latinoamérica publicando su quehacer como Caudal Analgesia: a simple and safe technique in paediatric surgery , The history of paediatric anaesthesia y Respiratory arrest after a caudal injection of bupivacaina. A pesar de el fenómeno descrito por J. Antonio Alderete en Publicar en Español, la Dra. Luz Hidela Patiño Sánchez hace revisiones y publica en castellano Bloqueo Caudal en Niños tanto en la Web como en la Revista Colombiana de Anestesialogía. Israel Perez P. de Cuba publica Anestesia caudal en paciente quirúrgico menor de 6 años de edad: Estudio retrospectivo. Carlos Reaño Carrasco en First 300 Cases Of Pediatric Regional Anesthesia In Venezuela (Caudal, Spinal And Peridural) y Anestesia Caudal en Niños, sin dejar de mencionar a María José Sucre Figueroa en Anestesia Caudal en Niños y a Enrique Hernández-Cortez (2004) en Bupivacaína- Buprenorfina vs. Bupivacaína por Vía Caudal para Analgesia Postoperatoria en Niños. Esto es solo dar saltitos en la abúndate y abrumadora literatura que tiene esta técnica, tanto en revistas como en paginas Web.
Les dejo un modesto video con la técnica, en un niño de 3 años para la cura de hernia inguinal e hidrocele derecho.

Comentarios: Dr. Carlos E. Mayaudón M.
* Hacer Click en los enlaces para ver los escritos de los autores mencionados y en la fotografía para ver el video.

Video Anestesia Caudal en Niño de 3 años para Cirugía Ambulatoria

Ficha de los Jueves 19/06/2007

INTUBACION TRAQUEAL DIFICIL ES MAS COMUN EN OBESOS QUE EN PACIENTES DELGADOS.

Dra. Roselind Nederr Ojeda.

Residente del I Nivel.

En la obesidad ocurren cambios a nivel del sistema Respiratorio, Cardiovascular, Gastrointestinal, entre otros, lo cual incluye aumento de la grasa abdominal desplazando el diafragma hacia cefálico, disminuyendo la compliance, los volúmenes y capacidades pulmonares, contribuyendo a la hiperventilación e hipoxia; por otro lado hay un aumento del volumen sanguíneo circulante, del volumen de eyección y del gasto cardíaco, produciéndose HTA, Cardiopatías. El aumento de la presión intraabdominal aumenta el riesgo al reflujo gastroesofágico y a la bronco aspiración. Diferentes estudios han reportado que la Intubación Traqueal es más difícil en obesos que en pacientes delgados, lo cual es debatible, por lo tanto detectar ésta posible situación es la clave para el manejo óptimo del paciente, por lo cual se ha propuesto la Escala de Intubación Difícil (IDS).METODOS: Estudio realizado en el Hospital Bichat Claude-Bernard en Francia, estudio prospectivo, duración de 10 meses, realizado por 5 anestesiólogos, previo consentimiento informado de los pacientes de dividen en 2 grupos 140 obesos y 140 delgados, se toman variables para valorar la Vía Aérea como Mallampati, apertura bucal, movilización del cuello y cabeza, protrusión mandibular y dientes caninos prominentes; otras variables como edad, sexo, talla, peso, índice de masa corporal, patologías asociadas y otros; siendo pre-medicados, monitorizados e inducción a todos por igual, se les aplicó la Escala de Intubación Difícil de Adnet et al. siendo que un resultado <> de 5 mayor dificultad ; los resultados fueron analizados según las variables, a las cuantitativas se les aplicó es Test U Mann Whitney o Kruskal Wallis, y a las cualitativas el Test de X2 con corrección de Yates. RESULTADOS: 129 obesos con IMC > de 35 kg/m2 y 134 delgados con un IMC <30> de 5; 109 obesos y 131 delgados con IDS <> de 5 fue de 89% y con IDS < style="">CONCLUSIONES: Los resultados de este estudio indican que la Intubación Traqueal Difícil es más común en obesos que en pacientes delgados, a pesar de las limitaciones teóricas y estudios comparativos anteriores poco fidedignos. El uso de la IDS demostró que la Intubación Traqueal más no la laringoscopia fue más difícil en obesos, tomando en cuenta la definición de INTUBACION DIFICIL aquella realizada en más de 3 oportunidades por manos expertas. Que el Mallampati tiene mayor valor predictivo en pacientes obesos. La hipoxemia durante la inducción anestésica fue notoria en los pacientes obesos. Se demostró que la maniobra de Sellick, la cual fue aplicada en todos los pacientes, puede causar obstrucción de la vía aérea superior en el momento de la intubación.

Difficult Tracheal Intubation Is More Common in Obese Than

in Lean Patients

Philippe Juvin, MD, PhD, Elisabeth Lavaut, MD, Herve´ Dupont, MD, Pascale Lefevre, MD,

Monique Demetriou, MD, Jean-Louis Dumoulin, MD, and Jean-Marie Desmonts, MD

Department of Anesthesia and Intensive Care, Bichat Claude-Bernard Hospital, Paris, France Whether tracheal intubation is more difficult in obese patients is debatable. Wecompared the incidence of difficult tracheal intubation in obese and lean patients by using a recently validated objective scale, the intubation difficulty scale (IDS). We studied 134 lean (body mass index, _30 kg/m2) and 129 obese (body mass index, 35 kg/m2) consecutive patients. The IDS scores, categorized as difficult intubation (IDS _5) or not (IDS_5), and the patient data, including oxygen saturation (SpO2) while breathing oxygen, were compared between lean and obese patients. In addition, risk factors for difficult intubation were determined in obese patients. The IDS score was _5 in 3 lean and 20 obese patients (P_0.0001).AMallampati score of III–IV was the only independent risk factor for difficult intubation in obese patients (odds ratio, 12.51; 95% confidence interval, 2.01–77.81), but its specificity and positive predictive value were 62% and 29%, respectively. SpO2 values noted during intubation were (mean _ SD) 99% _ 1% (range, 91%–100%) and95%_8%(range, 50%–100%) in lean and obese patients, respectively (P _ 0.0001). We conclude that difficult intubation is more common among obese than nonobese patients. None of the classic risk factors for difficult intubation was satisfactory in obese patients. The high risk of desaturation warrants studies to identify new predictors of difficult intubation in the obese.

(Anesth Analg 2003;97:595–600)

Taller de Bloqueos Periféricos con el uso de Neuroestimulador

En las actividades de docencia y educación médica continua para el mes de Mayo 2007 incluyendo las celebraciones del Día del Residente de Anestesiología, el Postgrado de Anestesiología del Hospital Central de Maracay en comunión con la Seccional Aragua de la SVA se realizó el Taller de Bloqueos Periféricos con el uso de Neuroestimulador, coordinado por el Dr. Miguel A. Silva B. en el cual participó como ponente el Dr. Enrique Moreno de Chile, aprovechando su visita a Maracay en el marco del I ENCUENTRO LATINOAMERICANO HACIA LA FORMACIÓN DE EXPERTOS EN EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA. El taller contó con una conferencia al estilo clase magistral, sentando las bases teóricas para luego pasar a la demostración con una modelo y poder ilustrar las referencias anatómicas con las diagramaciones previas a los bloqueos, para luego pasar a los quirófanos del Hospital Central de Maracay, donde se ejecutó de manera limpia, segura y amena la demostración de un bloqueo de plexo braquial con abordaje infraclavicular en un paciente masculino con antecedente de fractura de cubito izquierdo y que requería de reintervención por parte de los colegas del servicio de Cirugía Ortopédica. En dicho taller recogimos algunas imágenes y con todas las limitaciones técnicas del caso editamos un video dividido en dos partes, mostrando los elementos e imágenes mas importantes de toda la actividad.

Agradecemos la colaboración incondicional y la voluntad del Dr. Enrique Moreno que gentilmente nos ofreció un excelente trabajo, sin dejar pasar a los colegas del servicio de cirugía ortopédica del hospital. Esperamos disfruten del pequeño trabajo, solo hagan Click en la imagen identificada y podrán observar un resumen de dicha actividad.

Comentarios: Dr. Carlos E. Mayaudón M.

Video del Taller de Bloqueos Periféricos 2007 Parte I

Video del Taller de Bloqueos Periféricos 2007 Parte II

Ficha de los Jueves 22/05/2007

INTUBACIÓN TRAQUEAL FALLIDA EN OBSTETRICIA:

NO MUY FRECUENTE PERO TODAVÍA
MANEJADO INADECUADAMENTE

DRA. Inés Escalona

Residente de I nivel

Anestesiología HCM

Durante el embarazo ocurren cambios anatómicos y fisiológicos en la mujer, que incluye mamas voluminosas que impiden la expansión torácica, edema en piel y mucosa, sobrepeso, hay un consumo metabólico de oxígeno aumentado, hiperventilación; y un volumen residual, capacidad funcional residual y volumen reserva espiratorio disminuido, que conllevan a un estado de hipercapnia e hipoxia. Esto hace que la incidencia de intubación fallida en la embarazada es 8 veces mayor que en las mujeres no gestantes, y es una causa de muertes en gestantes sometidas a anestesia general. Métodos: es un estudio realizado es la región de Tames, suroeste de Reino Unido, a partir de 1.999 a 2.003, tomando en cuenta 7 hospitales; es un estudio retrospectivo; los datos a tomar fueron demográficos, talla, peso, edad e índice de masa corporal y fueron recolectados anualmente en un expediente de papel o usando una base de datos de FileMaker; los resultados fueron sujetos a análisis estadístico estándar y definen la intubación fallida como aquella que no se puede realizar después de colocar la dosis de suxametonio. Resultados: el número de gestantes sometidas a anestesia general fueron 4768 de las cuales 20 presentaron intubación fallida, pero solo a 16 pacientes se le realizó la revisión, ya que eran las que tenían claramente en la historia la identificación y la conducta anestésica. De estas 16 pacientes ninguna cumplieron con el protocolo de intubación fallida a pesar que en 8 de ellas existía en el hospital, a 4 se les administró una segunda dosis de suxametonio, a 3 se les repitió 3 o más veces la intubación, un caso se le coloca una segunda dosis de tiopental antes de repetir la intubación y un caso presento regurgitación y vómito; en cuanto a los otros datos tomados el promedio fue el siguiente: 35 años, 85Kg, 1,67mts y un índice de masa corporal 31,9 Kg/mts2. Conclusión: la incidencia de intubación fallida en 5 años fue de 1:238, la mayoría de los casos son emergencia, fueron realizados fueron del horario de rutina y fueron hechas por aprendices; la exposición de los aprendices a la anestesia general obstétrica es baja y existe poca divulgación e información al respecto; la falta de cumplimiento del protocolo de intubación fallida es de un 50%; al presentarse estos casos tener en cuenta el uso de mascara laringea más uso de ventilación con presión positiva; la falta de evaluación preanestésica en las embarazadas aumenta la morbi-mortalidad del paciente y sobretodo que toda embarazada debe ser considerada siempre como una posible vía aérea difícil.

Failed tracheal intubation in obstetrics: no more frequent
but still managed badly

K. Rahman(1) and J. G. Jenkins (2)

1 Specialist Registrar and 2 Consultant, Department of Anaesthesia, Royal Surrey County Hospital, Egerton Road,
Guildford, GU2 7XX, UK
Anaesthesia, 2005, 60, pages 168–171

Summary
In the South-West Thames region of the United Kingdom, during a 5-year period from 1999 to 2003, there were 20 failed tracheal intubations occurring in 4768 obstetric general anaesthetics (incidence 1 : 238). In half of the 16 cases for which the patient’s notes could be examined there was a failure to follow an accepted protocol for failed tracheal intubation.

The incidence of failed tracheal intubation in the pregnant population is perhaps eight times higher than in the non-pregnant population [1] and cases are usually
unexpected. The Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom [2–4] have highlighted the potentially disastrous outcome of difficulty in tracheal
intubation. There have been a few reports, from teaching hospitals, detailing experiences of failed intubation in obstetric anaesthesia [1, 5–7], and we have previously presented data on failed tracheal intubation in the South-West Thames region for the period 1993–98 [8]. Here we present data on the incidence and management of failed tracheal intubation for the subsequent 5-year period, 1999–2003. South-West Thames is a relatively affluent region of the United Kingdom, which stretches from south-west London to the south coast of England; it has a mainly urban population of over 3 million and there are approximately 37 000 deliveries each year.

Discussion

The results of this survey give an overall 5-year incidence of failed tracheal intubation in obstetrics of 1 : 238. This is not significantly different from the incidence of 1 : 249 in the preceding 6 years in the South-West Thames region [8], or from that in other previous reports, in which the incidence has ranged variously between 1 : 250 [7], 1 : 280 [1], 1 : 300 [5] and 1 : 750 [6]. There has been no significant change in the incidence of failed tracheal intubation over the 11 years of our survey. This steady incidence contrasts with that found by Hawthorne et al. [7], who reported an increased incidence, albeit not significant, from 1 : 300 in 1984 to 1 : 250 in 1994. Other data from this survey coincide with Hawthorne et al.’s observations: most of these cases are emergencies, occur outside normal working hours and involve anaesthetic trainees. However, the estimated relative risk for failed tracheal intubation at emergency caesarean section vs. elective caesarean section over the 11 years of our survey fails to reach statistical significance. Unfortunately, we do not have denominator data to estimate the relative risks of out of hours working or anaesthetic inexperience. Hawthorne et al. suggested that trainees’ exposure to obstetric general anaesthesia has decreased because there are more trainees, rather than fewer general anaesthetics administered. Our observations suggest that in this region, the majority of ‘first on’ obstetric anaesthetic cover is still provided by specialist registrars, with some provided by senior house officers or non-trainees. We have also observed that trainees’ exposure is reduced as a result of there being fewer general anaesthetics. Others have also reported reduced experience in general anaesthe