Ficha de los Jueves 22/10/2009

Ficha de los Jueves 22/10/2009, presentada en las actividades rutinarias, en formato .ppt, traducida, interpretada y analizada por la Dra. Hiroshalin Saba, residente de tercer año, próximo egreso como especialista del Postgrado de Anestesiología del Hospital Central de Maracay.



El volumen corriente inferior a 6 ml / kg de Mejora la Protección Pulmonar
Papel de la eliminación extracorpórea del anhídrido carbónico.
Anesthesiology 2009; 111:

Pier Paolo Terragni, M.D.,* Lorenzo Del Sorbo, M.D.,* Luciana Mascia, M.D., Ph.D.,* Rosario
Urbino, M.D.,*Erica L. Martin, Ph.D.,* Alberto Birocco, M.D.,† Chiara Faggiano, M.D.,† Michael Quintel, M.D.,‡ Luciano Gattinoni, M.D.,§V. Marco Ranieri, M.D.

RESUMEN

La limitación del volumen tidal (Vt) a 6ml/kg/peso, y la presión inspiratoria meseta (Pplat ) a un máximo de 30 cm de H2O, representa el estándar para la ventilación mecánica en pacientes con Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA). Sin embargo estudios recientes, encontraron que la hiperdistencion alveolar por volumen corriente, puede ocurrir en algunos pacientes a pesar de la limitación del volumen tidal a 6ml/kg y Pplat a 30 cm de H2O. Los pacientes con SDRA pueden ser beneficiados con la reducción de Vt incluso si tiene Pplat de 30cm de H2O. La asistencia extracorpórea para separar el dióxido de carbono del oxigeno ha sido propuesta por Gatinoni y col. Con esta técnica el CO2 es eliminado por Bypass veno-venoso conducido por una bomba ( Oxigenador de membrana), y la oxigenación es obtenida por los altos niveles de presión positiva al final de la espiración ( PEEP) y tres a cinco suspiros cada minuto. Aunque es eficaz, lo resultados negativos de ensayos clínicos, los costos elevados y la alta incidencia de efectos secundarios, restringió el uso de eliminación de CO2 extracorpóreo como terapia de rescate en casos severos de SDRA. Para reducir la complejidad, costos y efectos secundarios, Pesenti y col. Propuso la teoría de eliminar solo una porción de CO2 producido. Permitiendo ajustes menos traumáticos del ventilador. El presente estudio propone la hipótesis de reemplazar un circuito renal por un oxigenador de membrana neonatal acoplado a un hemofiltro en serie, que puede disminuir con seguridad la cantidad de dióxido de carbono lo suficiente como para proteger de la acidosis respiratoria asociada a Vt menor de 6ml/kg/peso, y permite ajustes ventilatorios mas protectores. En conclusión este estudio sugiere que la reducción de Vt , disminuye al mínimo la hiperdistención alveolar causada por volumen corriente, y atenúa la inflamación pulmonar en los pacientes con SDRA que tienden a manejar la Pplat entre 28 y 30 cm de H2O, cuando están en ventilación mecánica. Este estudio proporciona una evidencia clínica preliminar para incorporar un pulmón de membrana extracorpóreo como soporte convencional en la terapia de rescate en casos de SDRA severo. Es propio mencionar la necesidad de elaborar nuevas investigaciones que den soporte a estos resultados. La editorial que acompaña el presente artículo se plantea una interrogante interesante: ¿Cuando debería iniciarse la remoción de dióxido de carbono basado en la evidencia del concepto de hipercapnia permisiva?. Más aun cuando los niveles de Paco2 ideales no han sido establecidos y existe la hipótesis del beneficio de la acidosis hipercapnica en el incremento regional del flujo sanguíneo pulmonar. A pesar de esto según los resultados aportados quizás en un futuro cercano el manejo de Síndrome de distress respiratorio agudo incluya un circuito de remoción extracorpórea de dióxido de carbono mínimamente invasivo y presión positiva continua de la vía aérea no invasiva, Enfocándose en la filosofía moderna de ventilación mecánica: evitar la intubación endotraqueal, minimizar la sedación y prevenir la lesión pulmonar aguda e infecciones nosocomiales producidas por el uso de ventilación mecánica.

Critical Care Medicine

Tidal Volume Lower than 6 ml/kg Enhances Lung Protection

Role of Extracorporeal Carbon Dioxide Removal

Anesthesiology 2009; 111:826–35

Pier Paolo Terragni, M.D.,* Lorenzo Del Sorbo, M.D.,* Luciana Mascia, M.D., Ph.D.,* Rosario Urbino, M.D.,*Erica L. Martin, Ph.D.,* Alberto Birocco, M.D.,† Chiara Faggiano, M.D.,† Michael Quintel, M.D.,‡ Luciano Gattinoni, M.D.,§V. Marco Ranieri, M.D.

Background: Tidal hyperinflation may occur in patients with acute respiratory distress syndrome who are ventilated with a tidal volume (VT) of 6 ml/kg of predicted body weight develop a plateau pressure (PPLAT) of 28 < PPLAT < 30 cm H2O. The authors verified whether VT lower than 6 ml/kg may enhance lung protection and that consequent respiratory acidosis may be managed by extracorporeal carbon dioxide removal.

Methods: PPLAT, lung morphology computed tomography, and pulmonary inflammatory cytokines (bronchialveolar lavage) were assessed in 32 patients ventilated with a VT of 6 ml/kg. Data are provided as mean _ SD or median and interquartile (25th and 75th percentile) range. In patients with 28 <PPLAT < 30 cm H2O (n _ 10), VT was reduced from 6.3 _ 0.2 to 4.2 _ 0.3 ml/kg, and PPLAT decreased from 29.1 _ 1.2 to 25.0 _1.2 cm H2O (P < 0.001); consequent respiratory acidosis (PaCO2 from 48.4 _ 8.7 to 73.6 _ 11.1 mmHg and pH from 7.36 _ 0.03 to 7.20 _ 0.02; P < 0.001) was managed by extracorporeal carbon dioxide removal. Lung function, morphology, and pulmonary inflammatory cytokines were also assessed after 72 h.

Results: Extracorporeal assist normalized PaCO2 (50.4 _ 8.2 mmHg) and pH (7.32 _ 0.03) and allowed use of VT lower than 6 ml/kg for 144 (84–168) h. The improvement of morphological markers of lung protection and the reduction of pulmonary cytokines concentration (P < 0.01) were observed after 72 h of ventilation with VT lower than 6 ml/kg. No patient-related complications were observed.

Conclusions: VT lower than 6 ml/Kg enhanced lung protection. Respiratory acidosis consequent to low VT ventilation was safely and efficiently managed by extracorporeal carbon dioxide removal.