junio 16, 2006

Prediction of Difficult Mask Ventilation

Prediction of Difficult Mask Ventilation
Anesthesiology 2000; 92:1229–36

Olivier Langeron, M.D.,* Eva Masso, M.D.,† Catherine Huraux, M.D.,‡ Michel Guggiari, M.D.,‡
Andre´ Bianchi, M.D.,‡ Pierre Coriat, M.D.,§ Bruno Riou, M.D., Ph.D.i

Background: Maintenance of airway patency and oxygenation are the main objectives of face-mask ventilation. Because the incidence of difficult mask ventilation (DMV) and the factors associated with it are not well known, we undertook this
prospective study.
Methods: Difficult mask ventilation was defined as the inability of an unassisted anesthesiologist to maintain the measured oxygen saturation as measured by pulse oximetry > 92% or to prevent or reverse signs of inadequate ventilation during positive-
pressure mask ventilation under general anesthesia. A univariate analysis was performed to identify potential factors predicting DMV, followed by a multivariate analysis, and odds
ratio and 95% confidence interval were calculated.
Results: A total of 1,502 patients were prospectively included. DMV was reported in 75 patients (5%; 95% confidence interval, 3.9–6.1%), with one case of impossible ventilation. DMV was anticipated by the anesthesiologist in only 13 patients (17% of the DMV cases). Body mass index, age, macroglossia, beard, lack of teeth, history of snoring, increased Mallampati grade, and lower thyromental distance were identified in the univariate
analysis as potential DMV risk factors. Using a multivariate analysis, five criteria were recognized as independent factors for a DMV (age older than 55 yr, body mass index > 26 kg/m2,

This article is accompanied by an Editorial View. Please see:
Adnet F: Difficult mask ventilation: An underestimated aspect
of the problem of the difficult airway? ANESTHESIOLOGY 2000;
92:1217–8.

Nota: Sustentación enviada por el Dr. Xavier Márquez.

Respuestas al Caso de VAD

Apreciados amigos:
Creo que en este caso estamos viendo la situación por el final. Este es "rescate de un paciente con Vía Área Difícil (VAD) predicha, a propósito de un caso".
Es excelente que el tubo laríngeo haya permitido asegurar la vía aérea, pero de ninguna manera esto iba a ser una certeza. Las técnicas con aseguramiento despierto, como la intubación con fibra óptica flexible o rígida previa tópica o sedación, la intubación nasal ciega (infortunadamente abandonada y que tantos casos difíciles nos resolvió), la intubación retrógrada o en última instancia la traqueostomía con anestesia local ( no estamos ante una emergencia ventilatoria sino ante una VAD que debe ser aproximada con toda la preparación posible) son alternativas que están más acordes con los algoritmos actuales de manejo de este problema.
También pudiéramos proponer (en caso de que el tamaño de apertura bucal lo hubiese permitido) el uso de la ILMA o Fastrach, o de la LMA como conducto para intubar, así como del estilete iluminado. Naturalmente, el tubo laríngeo, como una extensión "intelectual" del Combitube, ¿pudiera tener un espacio en la colocación bajo anestesia tópica ?
En cuanto a la inducción inhalatoria, se predica en aquellos casos en los cuales pretendemos asegurarnos de que el paciente será ventilable una vez que pierda la conciencia. La parte interesante es ¿Qué pasa si no es ventilable después de que los tejidos pierden tono? Ya sabemos que será potencialmente difícil de intubar. Bueno, por ahora les dejo estas reflexiones. Lo cierto es que cada quien tiene experticia con algún método o dispositivo, o tiene a su alcance una alternativa en lugar de otra. Pero como tratamos de crear una cierta conciencia sobre la manera probada de hacer las cosas, creo que es apropiado pensar en como lo hice, y en como lo debería haber hecho.
Segundo Analisis
En primer lugar, desde el trabajo muy importante de Langeron, Masso et al. tenemos una idea bastante aproximada sobre cuales serán los pacientes difíciles de ventilar: Los predictores independientes para ventilación difícil son IMC por encima de 26 Kg/m2, presencia de barba, edad por encima de 56 años, paciente roncador y ausencia de dientes. Por tanto, esto de alguna manera puede corroborar sus hallazgos informales pues muy seguramente estos serán los pacientes que no serán fáciles de ventilar. Ahora bien, como plantee en mi anterior correo, “algunos” predican inducción inhalatoria para ir asegurando control progresivo de la Vía Áerea (VA) y de la ventilación. En lo personal, no creo que las condiciones del paciente despierto se asemejen a aquellas del paciente parcial o completamente anestesiado. Los tejidos pierden tono y la VA se obstruye fácilmente. Se puede intentar intubación con paciente vigil (no se si será un término mejor que despierto, pero este último en general es erróneo ya que el paciente debe estar sedado hasta un nivel confortable y tópica o regionalmente bloqueado.) o con paciente dormido. Intentar intubar con un paciente medio despierto (o medio dormido), no es una buena alternativa. Si se examinan los criterios para realizar una laringoscopia adecuada, se puede ver que se deben tener condiciones óptimas en posición y profundidad anestésica para tener buenas posibilidades de éxito. En cuanto al uso de la canula Guedell en el caso presentado, el problema es cuando esta no resuelve el problema de ventilación, que tampoco es resuelto por la sublujación de mandíbula, ventilación a cuatro manos, ni otros métodos que no sean un dispositivo supraglótico (A veces). El asunto aquel de imposible de intubar e imposible de ventilar (NI-NI) o la peor pesadilla.
Esto (la No ventiloación y la No intubación) puede pasar con cualquier tipo de inducción. Por eso existen los algoritmos. Para evitar meterse en camisa de once varas.
He visto por allí plantear la posibilidad de colocación de tubo laringeo en planos no profundos de anestesia con sevoflurane. Con mucho vigor los invito a no utilizar esta técnica. Existe una falsa impresión de que los supraglóticos necesitan una menor cantidad de agente inductor para su correcta colocación. Esto es falso y puede generar laringoespasmo, además de que el tubo laringeo tendía a perder calidad de ventilación con superficialidad, ya que el balón faringeo proximal giraba perdiéndose la línea ventilatoria. Con los nuevos modelos siempre utilizo buena cantidad de inductor y buena profundidad, así que no sabría decir si rotan con la superficialidad.
También se han mencionado las complicaciones de la intubación retrógrada. Creo que esto está sobre dimensionado. Es una buena técnica (barata) que podemos utilizar en caso de VAD predicha. Nos podemos ayudar con el fibro si no nos fue útil por si sólo. En nuestro medio no debemos de renegar de técnicas antiguas y probadas, si no tenemos la experticia o las nuevas alternativas. El rechazo a las técnicas de manipulación cervical (jet, crico, retrógrada, etc) vienen de su desconocimiento.
Tercer Analisis
1. La quemadura del tracto no produciría necesariamente VAD. Sería un heraldo ominoso del edema por venir, por lo cual debe intubarse al paciente antes de que se susciten cambios que produzcan la pérdida de todas las relaciones anatómicas. Evidentemente si el paciente tose hollín, o tiene las vibrizas nasales quemadas, la quemadura del tracto respiratorio es una posibilidad real y la morbimortalidad es alta en el período mediato. Por tanto es recomendable, intubar a este paciente de inmediato. Dentro de 3 o 4 horas no se podrá.
2. Los predictores de VAD tienen poca especificidad y sensibilidad. O sea, no garantizan nada.
3. El Fibrobroncoscopio permite una visión indirecta de la VA.
4. Si vamos a dar un vistazo por que no nos quedamos con la enchilada completa e intubamos con paciente vigil. Total ya el fibrobroncoscopio lo tenemos. Sin embargo, el tubo laringeo no produce más trauma en la garganta de un paciente de la población general que la LMA. Si pensamos en un paciente agudo postquemadura de la cara, mejor asegurar esa VA. Quizás poner un dispositivo supraglótico como puente para intubar con fibrobroncoscopio.

Con afecto
Xavier Márquez MD
Anestesiólogo - Venezuela

Presentación de Caso desde Perú

Les presento un caso de un paciente trabajador de una mina con 32 años de edad ASA II que ingresa a sala de operaciones para una cirugía oftalmológica con anestesia general por presentar quemadura facial y ocular al examen físico muestra una apertura bucal disminuida (2 cm.) dentadura incompleta y una distancia tiromentoniana corta (5 cm.). La Inducción fue inhalatoria con Sevoflurane sin presentar tos, laringoespasmo y desturacion arterial, ante la imposibilidad de hacer una laringoscopia directa, se intento insertar en dos oportunidades la mascara laringea N 3 sin éxito alguno.Seguidamente se utilizo el Tubo Laringeo N 4 lográndose insertar en un primer intento,La inserción fue fácil, deslizando el tubo por el paladar con previa tracción hacia adelante de la mandíbula, se mantuvo la anestesia con este dispositivo supraglotico con ventilación espontánea, Saturación de oxigeno y Presión espirada de CO2 aceptable (Sa02 98%, Petco2 38 mmHg).Una de las alternativas en el manejo de la vía aérea difícil sobretodo en un paciente con apertura bucal disminuida es el Tubo laringeo siendo fácil su uso y sobretodo menos traumático que el Combitube.
WILLY ORCADA GARCIA MD
Anestesiologo Servicio de Cirugia de Dia
- HNGAI Lima - Perú