Ficha de los Jueves 05/02/2009

USO PREOPERATORIO DE ESTATINAS ES ASOCIADO CON REDUCCIÓN DE DELIRIO LUEGO DE CIRUGÍA CARDÍACA

Rita Katznelson, George N. Djaiani, Michael A. Borger, Zeev Friedman, Susan E. Abbey, Ludwik Fedorko, Jacek Karski, Nicholas Mitsakakis, Jo Carroll and W. Scott Beattie.

Anesthesiology 2009; 110:67–73

Resumen: El delirio es un deterioro agudo de la función cerebral caracterizado por la alteración de la conciencia y la inhabilidad de mantener la atención. El uso de estatinas ha demostrado disminuir la morbilidad y la mortalidad luego de cirugía mayor. El objetivo de este estudio fue determinar la relación entre el uso preoperatorio de estatinas y la aparición de delirio en el postoperatorio en una gran cohorte de pacientes que fueron sometidos a cirugía cardiaca con bypass cardiopulmonar. Métodos: Luego de la revisión por el consejo de aprobación, los datos fueron recogidos de forma prospectiva y recolectados todos los pacientes que serian sometidos a cirugía cardiaca con bypass cardiopulmonar consecutivamente desde abril 2005 a junio del 2006 en un hospital académico. Todos los pacientes fueron evaluados para delirio durante su hospitalización usando el método de evaluación confusional de la unidad de cuidado intensivo. El análisis de regresión multivariable fue utilizado para identificar los predictores independientes de delirio luego de cirugía cardiaca. Las estatinas fueron puestas a prueba de sus potenciales efectos protectores. Resultados: de los 1059 pacientes analizados, 122 pacientes (11.5%) tuvieron delirio en el curso de su estancia en la unidad de cuidados intensivos. La administración de estatinas tuvo un efecto protector reduciendo la probabilidad de delirio en un 46%. Los predictores independientes para delirio incluyen, tercera edad, depresión preoperatoria, disfunción renal preoperatoria, cirugía cardiaca compleja, balón de soporte intraaortico perioperatorio y transfusión masiva de sangre. El modelo fue fiable (Hosmer-Lemeshow test, P _ 0.3) y discriminativo (área bajo la curva operativa característica = 0,77). Conclusión: La administración preoperatoria de estatinas esta asociado con la reducción del riesgo de delirio postoperatorio luego de la cirugía cardiaca con bypass cardiopulmonar.

COMPLEMENTO:

Freddy Mujica

Residente de 2do. año anestesiología.

El delirio es frecuente luego de cirugía cardiaca se estima que entre un 3 a 47% de los pacientes lo presentan. Su mecanismo fisiopatológico no esta bien entendido, se ha propuesto un déficit anatómico y un imbalance de neurotrasmisores, resultado de una función colinérgica disminuida, exceso de liberación de dopamina, norepinefrina y glutamato, y actividad alterada serotonergica y γ-aminobutirica. Estos cambios son mas pronunciados en presencia de hipoperfusión cerebral, respuesta inflamatoria sistémica y embolismo cerebral lo cual causa disfunción de la microcirculación y esta se manifiesta como delirio. Existen factores que se han relacionado con la aparición de delirio en el postoperatorio de cirugía cardiaca y que también fueron evaluados en el estudio como lo son: tercera edad, genero, diabetes mellitus, enfermedad vascular periférica, historia de enfermedad cerebral vascular, Clase de la New York Heart Association mayor a 2, hipertensión, anemia, disfunción renal, depresión y transfusiones masivas (> 5 unidades de concentrado globular).

El mecanismo de acción principal de la estatinas esta basado en la inhibición de la 3 hidroxi- metilglutaril-coenzima A (HMG-CoA) reductasa, reduciendo la síntesis de colesterol, el resultado es un incremento en el numero y actividad de los receptores de lipoproteínas de baja densidad LDL y en consecuencia disminución de la fracción de colesterol en plasma. Aparte tiene funciones independientes de este mecanismo.

La administración de estatinas han demostrado disminuir la morbilidad y mortalidad luego de cirugía cardiaca por sus efectos pleiotrópicos, los cuales son:

Antitrombóticos: Mejora la función endotelial, estabiliza las plaquetas y promueve la neovascularización.

Anti-inflamatorios e inmunomoduladores: Afecta la adhesión de moléculas, las proteínas quimiotácticas, la transcripción de factores proinflamatorios, y enzimas proinflamatorias, disminuyen la proteína C reactiva, disminuye la proliferación de células linfoides, disminuye la actividad de las células natural killer, disminuye los antígenos clase II del complejo mayor de histocompatibilidad, disminuye el rechazo de órganos, reduce la liberación de citocinas, y la adhesión de neutrofilos, y poseen también efectos Neuroprotectores al reducir la permeabilidad de la barrera hemato-encefalica y restringir la transmigración de leucocitos en caso de isquemia o infarto cerebral. Además regula en positivo la oxido nítrico sintetasa endotelial, el cual mejora el flujo sanguíneo cerebral, lo que provee protección frente a un infarto cerebral.

En conclusión, diferentes estudios han puesto de manifiesto la capacidad antiinflamatoria, inmunomoduladora y neuroprotectora de las estatinas in vitro e in vivo. Estos resultados nos indican que los inhibidores de la HMG-CoA reductasa pueden contribuir, a través de diferentes acciones, a la reducción de la morbilidad y mortalidad en general, por lo cual pueden ser una herramienta a incluir en nuestra practica medica diaria, ya que además tienen muy pocas contraindicaciones entre las cuales están el embarazo y lactancia, insuficiencia hepática o elevación persistente e injustificada de transaminasas, colestasis y miopatías.

1. Blanco-Colio LM, Tunon J, Martin-Ventura JL, Egido J: Anti-inflammatory

and immunomodulatory effects of statins. Kidney Int 2003; 63:12–23

2. L. M. Blanco-Colio, J. L. Martín-Ventura, A. Gómez-Hernández y J. Egido

Propiedades anti-inflamatorias e inmunomoduladoras de las estatinas Nefrología.

Vol. XXIV. Número Extraordinario (I). 2004

3. Stepien K, Tomaszewski M, Czuczwar SJ: Neuroprotective properties of statins. Pharmacol Rep 2005; 57:561–9

Preoperative Use of Statins Is Associated with Reduced Early Delirium Rates after Cardiac Surgery

Rita Katznelson, M.D.,* George N. Djaiani, M.D., F.R.C.A., F.R.C.P.C.,† Michael A. Borger, M.D., Ph.D., F.R.C.P.C.,‡

Zeev Friedman, M.D.,§ Susan E. Abbey, M.D., F.R.C.P.C.,_ Ludwik Fedorko, M.D., Ph.D., F.R.C.P.C.,†

Jacek Karski, M.D., F.R.C.P.C.,† Nicholas Mitsakakis, M.Sc.,# Jo Carroll, R.N.,** W. Scott Beattie, M.D., Ph.D., F.R.C.P.C.†

Anesthesiology 2009; 110:67–73

Background: Delirium is an acute deterioration of brain function characterized by fluctuating consciousness and an inability to maintain attention. Use of statins has been shown to decrease morbidity and mortality after major surgical procedures. The objective of this study was to determine an association between preoperative administration of statins and postoperative delirium in a large prospective cohort of patients undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass.

Methods: After Institutional Review Board approval, data were prospectively collected on consecutive patients undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass from April 2005 to June 2006 in an academic hospital. All patients were screened for delirium during their hospitalization using the Confusion Assessment Method in the intensive care unit. Multivariable logistic regression analysis was used to identify independent perioperative predictors of delirium after cardiac surgery.

Statins were tested for a potential protective effect.

Results: Of the 1,059 patients analyzed, 122 patients (11.5%) had delirium at any time during their cardiovascular intensive care unit stay. Administration of statins had a protective effect, reducing the odds of delirium by 46%. Independent predictors of postoperative delirium included older age, preoperative depression, preoperative renal dysfunction, complex cardiac surgery, perioperative intraaortic balloon pump support, and massive blood transfusion. The model was reliable (Hosmer-

Lemeshow test, P _ 0.3) and discriminative (area under receiver operating characteristic curve _ 0.77).

Conclusions: Preoperative administration of statins is associated with the reduced risk of postoperative delirium after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass.