Dra. Karen Perales (Residente de 3cer Nivel)
Como parte nuestras actividades y labor de residentes de postgrado de anestesiología en el Hospital Central de Maracay, la materia Informática Médica, desarrollo de Fichas Técnicas o de actualización y en el marco de la sección de
ACIDOSIS METABOLICA ASOCIADA CON PROPOFOL EN AUSENCIA DE OTROS FACTORES CAUSANTES
Bethanie K. Burow, M.D., Michael E. Johnson, M.D., Ph.D., Douglas L. Packer, M.D.
Y LACTOACIDOSIS DURANTE
Jean-Corentin Salengros, M.D., Charles-Eric Velghe-Lenelle, M.D., Renaud Bollens, M.D., Edgard Engelman, M.D. Luc Barvais, M.D., Ph.D.
El Propofol es ampliamente utilizado, ya que provee seguridad en la practica clínica y rápida recuperación, sin embargo existe una entidad relacionada con su uso, llamado síndrome de infusión de Propofol que ocurre tantos en niños como en adultos con dosis altas y prolongadas (> 75ug x Kg x min > 24h). Este síndrome esta caracterizado por una severa acidosis metabólica, disfunción miocárdica, Rabdomiolisis y hasta la muerte. Todos los casos han sido reportados en pacientes críticamente enfermos que reciben muchas otras drogas, creando controversia si el Propofol por si solo es el agente causal.
Los siguientes casos son interesantes porque describen dos casos de acidosis metabólica asociada con Propofol como la causa, en el transcurso de infusión de corta duración es decir con su uso en ANESTESIA.
Caso 1: ACIDOSIS METABOLICA ASOCIADA CON PROPOFOL EN AUSENCIA DE OTROS FACTORES CAUSANTES
Paciente femenino de 31 años con peso de
El plan anestésico inicial: sedación con Propofol. Como se trataba de una sedación con potencial de producir depresión respiratoria se toma gasometría arterial de forma intermitente.
Se inicia la sedación con 25 ug . kg. min., y oxigeno suplementario por mascara facial a razón de 4lts./min., esta tasa de infusión fue rápidamente incrementada para mantener la inmovilidad durante el procedimiento de 
Administración de Propofol y cambios en los gases arteriales en la paciente del caso clínico.
Caso 2:
LACTOACIDOSIS DURANTE
Se trata de un hombre de 64 años,
La cirugía transcurre sin problemas, pero a las 3 horas presenta repentina taquicardia, 100-110 latidos por minuto cuando su FC era de
Una hora después se realiza nueva gasometría que muestra, acidosis metabólica moderada pH, 7.28; PO2, 177 mmHg; PCO2, 43.5 mmHg; lactato,
En este punto la cirugía finaliza y como la causa de la acidosis no era clara se le realiza ecocardiograma transesofágico, mostrando buena contractilidad derecha e izquierda, llenado ventricular adecuado y gasto cardiaco. Además se explora la cavidad abdominal buscando foco séptico o necrosis hepática sin encontrar nada.
Se decide transferir al paciente intubado sedado y relajado a
No hubo otras alteraciones en los parámetros de laboratorio a excepción de acidosis metabólica (lactato
Durante las siguientes horas, la condición del paciente mejora, extubandose a las seis horas sin complicaciones, y con un único tratamiento, el cual consistió en descontinuar el Propofol.
Discusión:
El síndrome de infusión de Propofol es definido como aparición repentina de bradicardia marcada, resistente al tratamiento, que progresa a la asistolia, y además uno o mas de los siguientes: presencia de lipemia, infiltración grasa del hígado, acidosis metabólica severa y rabdomiolosis o mioglobinuria. Que aparece en el curso de infusiones altas y/o prolongadas.
Aunque el mecanismo fisiopatológico no esta claro aun se cree que directamente el Propofol o metabolitos de este inhiben a la enzima transportadora palmitin-carnitin transferasa I lo cual impide la entrada de los ácidos grasos libres a la mitocondria y de esta forma a la cadena respiratoria con su consecuente oxidación, lo que crea un desbalance entre la demanda y aporte de energía y acumulación de acido láctico.
Aunque los dos casos son interesantes porque son los primeros en describir en el transcurso de una anestesia en sujetos previamente saludables la condición, esto lo hace objeto de criticas tal como lo señala el editorial que lo acompaña “habrán estos autores interpretado correctamente sus observaciones”, puesto que existen muchas causas de acidosis metabólica intraoperatoria y se debe ser juicioso con los diagnósticos diferenciales.
Entre las causas de acidosis metabólica intraoperatoria esta la sepsis, descartada en los dos casos porque no cumplen con los criterios diagnósticos, bajo gasto cardiaco, lo cual los autores también descartan de forma muy detallada explicando la estabilidad hemodinámica, poco sangrado y buena diuresis durante las cirugías. Y entre otras causas la mayoría de las veces desestimada, la acidosis metabólica inducida por solución 0.9% o dilucional, la cual no puede ser del todo descartada en el primer caso.
La acidosis metabólica por solución 0.9% o acidosis metabólica dilucional, o acidosis metabólica hiperclorémica, se produce como consecuencia de grandes volúmenes de infusión en corto tiempo, según el abordaje de Steward para los desequilibrios acido-base se explica por la disminución de la diferencia de iones fuertes (son aquellos que se disocian completa o casi completamente en una solución) porque contiene igual cantidad de sodio que de cloro lo que es diferente a las condiciones normales del plasma, normalmente esta diferencia debe ser de
El anion gap es un instrumento que nos ayuda también a identificar la causa de la acidosis metabólica, se basa en el principio de electroneutralidad que dice que en una solución acuosa la suma de todos los iones de carga negativa debe ser igual a la suma de todos los iones de carga positiva, entonces conociendo el valor de los principales cationes y aniones, y haciendo la suma algebraica de los mismos esa diferencia va a representar los aniones no medibles o anion gap, en estos casos en particular al estar elevado el lactato, el anion gap debe estar aumentado, y la diferencia de iones fuertes disminuida, pero en la acidosis metabólica inducida por solución 0,9% igualmente la diferencia de iones fuertes esta diminuida pero el anion gap es normal y esto nos ayuda a hacer un correcto diagnostico diferencial.
Como vemos, en los casos anteriormente expuestos, en el primero no podemos descartar del todo acidosis metabólica inducida por solución 0.9% y el segundo caso resulta mas convincente por presentarnos el valor del lactato, sin embargo en ambos casos la administración de Propofol representa la mas probable explicación.
En conclusión, el pH, PCO2 y HCO3 nos dan información de la alteración del equilibrio acido base pero no de la etiología y cuando esta no es clara es necesario hacer uso de otros recursos para su análisis con el fin de instaurar la medidas de corrección y es necesario estar alerta ante la aparición de efectos adversos conocidos de ciertos medicamentos, antes circunstancias no habituales, con el fin de no retrasar las medidas de tratamiento.
Apéndice:
Anion gap = ( [Na+]+[K+] ) - ( [Cl-]+[HCO3-] )
valor normal 12 mEq/l mas o menos 2.
SIDa = (Na+) + (K+) + (Ca++) + (Mg++) – (Cl- + lactato)
valor normal de
SIDa: Diferencia de iones fuertes aparente, se conoce así porque al igual que el anión gap, otros iones no medidos (cetoacidos, sulfatos, aniones exógenos) deberían estar presentes.
