Ficha de los Jueves 05/05/2007

Dosis bajas de Morfina intratecal para analgesia postoperatoria en niños.

Dra. Adriana Delgado Raga
Residente de II Nivel
Anestesiología HCM

La terapia con opioides juega un papel muy importante en el manejo del dolor postoperatorio, pudiendo estos ser administrado por vía oral, intravenosa, en el espacio espinal o intratecal (IT). En 1979 se reporta por primera vez el uso intratecal de opioides en humanos. Se ha reportado uso en cirugía de adultos; en población pediátrica a estado limitado en reparación de médula, cirugía cardiaca, reparación de encefalocele frontal y manejo prolongado del dolor en cáncer. Las dosis utilizadas en estudios anteriores va en rango de 10 – 30 ug/Kg con común aparición de efectos secundarios significativos. Los autores examinaron la eficacia y seguridad de dosis bajas de morfina IT (4 – 5 ug/Kg) en varios procedimientos quirúrgicos en pacientes pediátrico del Hospital de niños de Philadelphia. METODO: Previa aprobación del IRB de Estudios Humanos del hospital. Se extrajo información de bases de datos del Servicio de Manejo del Dolor de pctes pediátricos a quienes se administra morfina IT para analgesia postoperatoria entre Octubre 2003 a Marzo de 2006. Los datos incluyeron: demográficos; relacionados con el tipo de procedimiento quirúrgico; tipo de anestesia y administración de dosis analgésica de rescate, tipo y tiempo transcurrido entre la administración de morfina IT y la droga de rescate. Se aplicó escala de dolor FLACC para niños <> 7 años. Se aplicó anestesia general a 174 pacientes de 187 y luego se le colocó morfina IT a dosis 4 – 5 ug/Kg; en 13 pacientes con reparación de defecto neural se colocó morfina IT a visión directa. 172 pacientes fueron admitidos en cuidados postanestésicos; 13 en UCI pediátrica y 2 en UCI neonatal. Se realizó monitorización cardiorrespiratorio de los pacientes (pulsioximetria (alarma de SatO2 95%); ECG; Fr horario; PA c/4 horas). Se estableció protocolo de drogas de rescate: 1.- Durantes las primeras 12 horas después de administración de Morfina IT: Ketorolac (Scores 3 – 5 Pts); Nalbufina (Scores >5 Pts). 2.- Después de 12 horas de Morfina IT: Ketorolac IV, Oxycodone VO o Nalbufina (Scores 3 – 5 Pts); Morfina IV (Scores >5 Pts). RESULTADOS: Se evaluaron 187 pctes con edades promedio 5,1 – 5,6 años. En las primeras 8 horas el 81% de los pctes no recibió droga de rescate y el 37% no recibió en las primeras 24 horas posteriores a morfina IT. El tiempo medio de rescate con opioide fue 22,4 + 16,9 hrs. El 50% recibieron oxycodone (VO). El 70% de los pctes recibieron opioides IV intraoperatorio; el tiempo transcurrido para la administración de droga de rescate en estos pctes fue de 20,1 + 16 hrs. En comparación con 27,6 + 16 hrs. En los que no recibieron. La presencia de efectos secundarios fue náuseas/vómitos 39%; prurito 37%; retención urinaria 6%; cefalea postpunción 0,5%; necesidad de O2 suplementario 1%. Y ninguna depresión respiratoria que ameritada soporte ventilatorio. CONCLUSIÓN: Los autores concluyen que las dosis bajas de morfina IT en el pcte pediátrico puede proporcionar una opción eficaz y segura para analgesia postoperatoria y puede ser útil en procedimientos quirúrgicos sin limitaciones en procedimientos cardiotorácicos, oncológicos y cirugía de médula espinal; esto con menor incidencia de efectos secundarios.

Low-Dose Intrathecal Morphine for Postoperative Analgesia in Children

Arjunan Ganesh, MBBS. Andrew Kim, MD. Pasquale Casale, MD. Giovanni Cucchiaro, MD.
(Anesth Analg 2007;104:271–6)
BACKGROUND: We evaluated the efficacy and safety profile of low-dose (4–5
mcg/kg) intrathecal morphine for postoperative pain management after various
surgical procedures in children.
METHODS: We reviewed the pain management service database and the medical
records of patients who received low-dose intrathecal morphine for postoperative
analgesia at The Children’s Hospital of Philadelphia between October 2003 and
March 2006. Patients had been prospectively followed for 24–48 h after the
intrathecal morphine administration.
RESULTS: The medical records of 187 patients were examined. The mean age was
5.6 _ 5.1 yr (median 4.0, interquartile range [IQR] 1.0 –10.0). The median maximum
pain score during the first 24 h in patients evaluated by the FLACC score and in
those evaluated by the numeric verbal rating scale, was 0 (IQR 0–3) and 0 (IQR
0–4), respectively. The mean time to first rescue opioid was 22.4 _ 16.9 h (range:
0–48 h, 95% CI: 19.9 –24.8 h). During the first 24 h after surgery, 70 patients (37%)
did not receive any opioids (oral or IV). Of the 117 patients who received opioids,
59 (50%) were managed with oxycodone only. Pain was managed with ketorolac in
33% of patients, either alone (11%) or in combination with IV or oral opioids (22%).
The incidence of nausea or vomiting, pruritus, and urinary retention was 32%, 37%,
and 6% respectively. One patient had transient postdural puncture headache, while
two patients received supplemental oxygen beyond the first 60 postoperative
minutes to manage occasional episodes of hypoxemia. No severe respiratory
depression requiring assisted ventilation or naloxone administration was observed.
CONCLUSION: We conclude that low-dose intrathecal morphine in the pediatric
population can be a useful and safe adjunct for postoperative analgesia.