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Jornada de Errores Médicos y 160 años de la Muerte de Hannah Greener

160 de la Primera Muerte Anestésica.
Winlaton, cerca de Newcastle en el Reino Unido.

La primera anestesia con cloroformo fue realizada por James Young Simpson el 4 de noviembre de 1847, médico muy interesado en los avances de la ciencia y sobre todo en lo que se llamó Anestesia (Olever Wendel Holmes) como procedimiento para controlar dolor operatorio, precursor de la anestesia para el parto con Cloroformo y con éter. John Snow el de “Anestesia para la Reina” con Cloroformo, colabora con la Reina Victoria de Inglaterra en su parto del Príncipe Leopoldo en 1853, parto sin dolor, eminente científico médico responsable de la solución de una epidemia de Cólera en Inglaterra 1848. No es para menos, si dos grandes luminarias de la medicina Inglesa del momento usaban Cloroformo y siendo esta droga eficaz para el control del dolor operatorio ¿Cómo no usarla? ¿Imitación? ¿Anestésico de Moda luego del Éter? ¿Inquietud Científica? Esa conducta seguimos en la actualidad, afortunadamente con menos empirismo que en esa época y con corrientes mas coherentes y conscientes que impulsan el estudio de las evidencias estadísticas como elemento de la aplicación de métodos, drogas y conductas en nuestros pacientes.

En virtud de estos inventos y descubrimientos, el 28 de Enero de 1848, hace 160 años, fue sometida a una cirugía poco cruenta pero muy dolorosa como la extracción de una uña del dedo de un pié a la paciente Hannah Greener de 15 años de edad bajo efectos del Cloroformo, cuyo único antecedente era la extracción exitosa meses antes de una uña del pie bajo los efectos del Éter Sulfúrico. El desenlace de la cirugía fue la muerte de la paciente, lo primero que sale a la palestra en la investigación fue la hipótesis de la Sobredosis de Cloroformo, aún así había otro elemento a considerar y era que para el momento no se contaba con la aguja hipodérmica y mucho menos los set de infusión para hidratación por lo cual mientras suministraban anestésicos inhalatorios como Éter o Cloroformo era popular el suministro oral de sorbos de agua y licor, en el caso de Hannah Greener fue Brandy, esto da a pensar que fue aspiración bronquial de los líquidos suministrados, aún así veremos lo descrito por su médico

“La senté en una silla y mantuve una esponja de cloroformo sobre su nariz…
Le dije que respirara naturalmente, lo cual hizo, y cerca de medio minuto observé los músculos rígidos y la respiración superficial pero no estertorosa. El pulso débil pero no alterado en frecuencia. Le dije a mi asistente, Sr. Lloyd, que iniciara la intervención, lo cual hizo, extrayendo la uña. Cuando hizo la incisión semicircular hizo un movimiento de retirada, por lo que pensé que el cloroformo no tenía efecto suficiente. No le aplique más. (…)
Su boca estaba abierta, labios y cara blanquecinos. Cuando le abrí los ojos, estaban congestivos. Pedí agua y se la apliqué sobre la cara. No tuvo efecto. Entonces le administré un poco de brandy, el cual tragó con dificultad. (…)
La tendí sobre suelo. (…) Estaba muerta. El tiempo no pudo ser más de tres minutos desde la primera inhalación hasta su Muerte”

James Young Simpson comenta en Lancet 1848;1:175

“murió por efecto de los medios usados para restaurar el estado anestésico” y

John Snow comenta en Lond Med Gazette 1848;6:277-8

“el resultado fatal debería atribuirse a la acción del cloroformo sobre los centros nerviosos”

En conmemoración de los 160 años de la primera muerte en anestesia el día 28 de Enero de 2008, el Dr. Miguel A. Silva B. nos da una conferencia a todos los residentes y especialistas del Hospital Central de Maracay titulada “JORNADA DE ERRORES EN ANESTESIOLOGÍA”

Reseña:
Con motivo de cumplirse este aniversario, la Coordinación Docente del Postgrado de Anestesiología del Servicio Autónomo Hospital Central de Maracay, decidió conmemorar esta fecha discutiendo el tema Errores Médicos. Tema pocas veces discutidos en foros públicos, incluso en eventos médicos, constituye sin embargo un problema medico. Echemos un vistazo a la opinión del Dr. Alberto Agrest, de la Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires, donde se aprecia la real magnitud del problema:

“Un informe médico del Instituto de Medicina de EE UU mostró que

44.000 a 98.000 pacientes morían en los hospitales cada año por

errores médicos prevenibles. El error se convertía así en la 8a causa

causa de muerte, mayor frecuencia que las muertes provocadas por

el cáncer de mama, el SIDA o los accidentes de tránsito (…) Los

médicos son los que más se oponen a la información de errores

médicos preocupados por la posibilidad que inciten a los juicios de

mala práctica y también por temor a perder prestigio y por no atentar

contra la creencia de infalibilidad de la corporación médica a la que

pertenecemos”

Los pacientes bajo anestesia, bien sean intervenidos quirúrgicamente o sometidos a estudios especiales, son susceptibles a presentar complicaciones, tal como las puede presentar cualquier otro paciente. Estas complicaciones no son únicamente dependientes del error humano, sino de múltiples variables, entre las que se encuentran la idiosincrasia propia del paciente, las enfermedades concurrentes que presentan, la magnitud de la intervención quirúrgica, entre otros factores. Sin embargo, en verdad el paciente puede complicarse por error humano. Un artículo de la revista japonesa Masui basado en el estudio de 4.291.925 anestesias revela la siguiente conclusión:

“Drogas equivocadas, sobredosis de drogas y rutas

incorrectas de administración permanecen como

problemas sin resolver en la práctica anestésica”

Masui. 2004 May;53(5):577-84

www.errorenmedicina.anm.edu.ar

www.errorenmedicina.anm.edu.ar/pdf/editorial10.pdf

Nos ha parecido interesante resaltar algunos de estos aspectos y comentarlos con la finalidad de sensibilizar a nuestro gremio. Medidas de prevención de errores médicos deben ser implementadas en nuestros centros y ser diseñadas estrategias para que las mismas sean impartidas a nivel de postgrado.

Comentarios: Dr. Miguel A. Silva B. y Dr. Carlos E. Mayaudón M.

1ra Jornada Científica Aragua 2008 (19 de Enero 2008)

La Coordinación Docente del Postgrado de Anestesiología del Hospital Central de Maracay (SAHCM) en conjunto con la Sociedad Venezolana de Anestesiología (Seccional Aragua) y el Centro Medico Maracay hemos tenido el gusto de organizar la 1ra Jornada Científica Aragua 2008, enmarcadas en el grupo de jornadas regionales planificadas hasta junio 2008 previo al Congreso Venezolano de Anestesiología. Esta jornada se realizo el pasado sábado 19 de Enero del año en curso. Con la valiosa presencia de la Dra. Olga Correa, medico anestesiólogo venezolana egresada del Hospital del IVSS Domingo Luciani de Caracas, con formación en la subespecialidad de Anestesia Obstétrica (México) y actualmente hace vida profesional en España. De igual manera contamos con la presencia del Dr. Heberto Munoz-Cuevas de México, Jefe de Servicio de Anestesiología del Hospital General de la Ciudad de México, profesor de la Universidad Autónoma de México, colega con gran experiencia en Anestesia Total Intravenosa, miembro de la Sociedad correspondiente a nivel mundial y ferviente participante de esa corriente de la anestesia general, tan laboriosa pero satisfactoria como lo es la Anestesia Total Intravenosa (TIVA).

Dr. Miguel A. Silava B. y Dr. Heberto Muñoz Cueva

Se dictaron cuatro interesantes charlas y una mesa redonda y como plus café un taller corto muy ilustrativo sobre el uso de bombas de infusión, la visión farmacológica de la TIVA, manejo por video de simuladores de anestesia para TIVA. El encuentro se dio para el gusto de mas de 60 asistentes. Temas como el Paso Transplacentario de Drogas anestésicas, Manejo de protocolos de Analgesia de Parto a cargo de la Dra. Olga Correa y el Uso de Opioides Intravenosos en Anestesia General en Infusión Continua, las Consecuencias del Despertar Transoperatorio a cargo del Dr. Heberto Munoz-Cuevas fueron motivo de discusión entre expositores y asistentes. La mesa redonda sobre Anestesia General en la Embrazada para la Cesárea conformada por el Dr. Cesar Gasca, Dr. Heberto Munoz y Dra. Olga Correa bajo la coordinación del Dr. Carlos E. Mayaudón M. estuvo muy amena por lo polémico del tema, dejando en el ambiente un interés supremo en la continuación a futuro de las discusiones a nivel regional.

Dr. Heberto Muñoz Cueva, Dra. Olga Correa y Dr. Cesar Gasca

Es de hacer notar que entre los asistentes se encontraban un grupo nutrido colegas obstetras con gran trayectoria docente y muy interesados en captar anestesiólogos como profesores para el entrenamiento de colegas obstetras en la subespecialidad de perinatologia, postgrado que pronto iniciara sus actividades en el Hospital Central de Maracay, por lo que el punto de vista obstétrico de la analgesia de parto también fue cubierto en profundidad y dejo gran motivación sobre el tema.
Debajo: Dr. Boris Grateron, Dr. Manuel Hernandez, Dra. Olga Correa y Dr. Heberto Muñoz Cueva

Por ultimo le expresamos nuestro agradecimiento a todos los residentes de anestesiología asistentes al evento, entre ellos los del Hospital Central de Maracay, Hospital Angel Larralde de Valencia, Hospital Jesus Yerena de Lidice de Caracas y muy especialmente a los residentes del Hospital Ruíz y Páez de Ciudad Bolívar, los cueles recorrieron mas de 750 kilómetros de distancia para compartir con nosotros en esa espectacular mañana, demostrando que el interés por la anestesiología es motivo suficiente para que cualquier esfuerzo que se haga por muy grande que sea se convierta en placer, nutrición académica, unión de los anestesiólogos de Venezuela y nos comprometa mas en el fomento de actividades de este tipo. Agradecemos de igual manera la asistencia de colegas de la Maternidad Concepción Palacio de Caracas y a algunos miembros del capitulo de Anestesia Obstétrica de la Sociedad Venezolana de Anestesiología.

Comentarios: Dr. Miguel A. Silva B. y Dr. Carlos E. Mayaudón M.

Ficha de los Jueves 27-09-2007

ESTUDIO COMPARATIVO DE LOS METODOS DE POSICIONAMIENTO
DEL TUBO ENDOTRAQUEAL EN NIÑOS: SEGURIDAD
FRENTE A MOVIMIENTOS DEL CUELLO

Revisión de ficha: Dra. Karen Perales
Residente de 1er. Nivel

Anaesth Analg 2007;105:620-5
Resumen: Durante movimientos de flexión o extensión de cuello puede ocurrir
intubación endobronqueal inesperada o extubación accidental, el tubo endotraqueal (TET) es susceptible de moverse aun cuando se ha confirmado su correcta posición tanto clínica como radiologicamente, por lo tanto es necesario un método que sea capaz de mantener la posición adecuada frente a estos movimientos. El objetivo del estudio es conocer cual de los métodos habitualmente usados: auscultación bilateral, basados en las marcas preestablecidas del tubo o palpación de la horquilla supraesternal es el más
eficaz en cumplir con este propósito. Metodología: 107 niños entre dos y ocho años fueron divididos aleatoriamente en tres grupos, en el grupo I, se procedía a hacer intubación endobronquial selectiva mediante la auscultación y confirmando la misma al perder la sonoridad pulmonar generalmente izquierda, en este momento se retiraba el TET hasta que se auscultaba bilateralmente el sonido pulmonar y en este punto era retirado dos centímetros más. En el grupo dos la posición del TET se determinaba por la colocación de las marcas prescritas del tubo a nivel de las cuerdas vocales, si este media 4 a 4,5 mm se colocaba a 4 cms. la marca de la punta del tubo a las cuerdas vocales, si
el diámetro interno del tubo era ≥ 5mm se colocaba a cinco centímetros, requería buena visualización por laringoscopia de las cuerdas vocales y medir previamente la marca del TET que iba a coincidir con las cuerdas vocales para poder realizar este método. En grupo III se realizo mediante el método de Bednarek’s modificado que consiste en colocar el dedo índice de otro operador sobre la horquilla supraesternal y realizar una suave presión durante la intubación al sentir pasar por la misma la punta del TET se detenía la intubación y se re-avanzaba lentamente no mas de 0,5 cms. En todos lo
grupos la distancia de la punta del TET a la carina era medida mediante
fibrobroncoscopia. La posición relativa de la punta del TET a lo largo de la traquea (establecimiento un valor para la carina 0% y las cuerdas vocales 100%) fue registrada en cada posición durante los movimientos del cuello. Resultados: la posición relativa de la punta del TET en posición neutra del cuello en el grupo I, II y III fueron 21,4% ± 6,7%, 46,5% ± 13%, 43,4% ± 11.1% respectivamente, correspondiendo en el grupo II y III la posición de la punta del TET mas próximo a la mitad de la traquea lo que se considera la posición ideal. En el grupo I la posición de la punta del TET luego de la flexión del cuello fue de 9,5% ± 10,13%, y fue observado intubación endobronquial en cinco niños (14,3%). No existió intubación endobronquial ni extubación accidental en
los otros dos grupos. Conclusión: Posicionar el TET por método auscultatorio coloca el mismo mas profundo que la mitad de la traquea con lo aumenta el riesgo de intubación endobronquial durante la flexión de cuello.

A Comparative Study of Endotracheal Tube Positioning
Methods in Children: Safety from Neck Movement
(Anesth Analg 2007;105:620 –5)

Seung-Yeon Yoo, MD, Jin-Hee Kim, MD, PhD, Sung-Hee Han, MD, PhD, Ah-Young Oh, MD, PhD

BACKGROUND: The unexpected displacement of the endotracheal tube (ETT) as a result of neck movements can cause endobronchial intubation and accidental extubation. The ETT is subject to movement even after its proper placement has been confirmed either clinically or radiographically.
METHODS: One-hundred-seven children (2–8 yr) were divided randomly into three groups. In Group I, the ETT was entered into the main bronchus and withdrawn until equal sounds in both lung were heard, and then withdrawn 2 cm. In Group II, the ETT position was determined by placing the prescribed marks on the ETT at the level of the vocal cords, and in Group III, by palpating the ETT tip at the suprasternal notch. In all groups, the distance between the ETT tip and the carina was measured using a fiberoptic bronchoscope. The relative ETT tip position along the trachea (carina; 0%, vocal cords; 100%) was assessed in each position during neck movement.
RESULTS: The relative position of the ETT with the patient in the neutral position in Groups I, II, and III was 21.4%, 6.7%, 46.5% 13.0%, and 43.4% 11.1%, respectively. In Group I, the relative ETT position after flexion was 9.5%, 10.3%, and endobronchial intubation was observed in five children (14.3%). There was no extubation or endobronchial intubation in the other two groups.
CONCLUSIONS: Positioning the ETT by auscultation places the ETT more deeply than the midtrachea, which can increase the risk of endobronchial intubation during neck flexion.

FISIOPATOLOGÍA DE LA HIPERTERMIA MALIGNA: NUEVAS EVIDENCIAS

FISIOPATOLOGÍA DE LA HIPERTERMIA MALIGNA:

NUEVAS EVIDENCIAS
Este es el título de la conferencia que gustosamente el Dr. José Rafael López Padrino, dictó en las instalaciones el SAHCM, a petición de la Coordinación Docente del Postgrado de Anestesiología el pasado miércoles 25 de julio de 2007.

El Dr. López Padrino es un médico venezolano, Investigador Titular Jubilado del Instituto Venezolano de Investigaciones Científicas (IVIC) y quien actualmente se desempeña como Profesor (Lecturer) en el Departamento de Anestesia, Laboratorio de Anestesia Molecular, Brigham and Women`s Hospital, Harvard Medical School. Prolífico investigador, tiene como una de sus líneas de investigación la Hipertermia Maligna.

A continuación referimos algunos datos resaltantes de esta conferencia magistral:

La Hipertermia Maligna (HM), descrita por primera vez por Denborough y Novell, es unsíndrome farmacogenético, con una incidencia de 1/50.000 en la población general y 1/80.000 en pacientes anestesiados.

Geneticamente se asocia a mutaciones del receptor RYR1. En las fibras musculares de animales y sujetos susceptibles a la HM existe una disfunción crónica de la concentración intracelular del calcio, debido a:

.- Aumento de la liberación de Calcio
.- Disminución del transporte de calcio
.- Aumento de la entrada de calcio extracelular
.- Aumento en la salida pasiva de calcio de retículo sarcoplásmico

Rasgos Clínicos:

.- Historia Familiar
.- Hipertrofia muscular

Fatigabilidad

.- Hernias (sobre todo en niños)
.- Intolerancia al ejercicio
.- Estrabismo
.- Mioglobinuria

Laboratorio:

.- Aumento de CPK
.- Electromiograma Normal
.- Estudios Morfológicos y bioquímicos normales
.- Estudios genéticos (RYR1 y DHPR)

Agentes desencadenantes:

.- Halogenados
.- Succinilcolina
.- Stress (¿?)
.-Cambios de temperatura (¿?)
.- Actividad física (¿?)
.- Episodio de HM:

El inicio del episodio es variable (segundos a minutos a horas) después de la exposición al agente(s) desencadenante(s). Su espectro clínico puede variar considerablemente, pudiendo presentar:

Taquicardia, Hipercapnia, Aumento del consumo de oxígeno Hipertermia, Aumento del tono muscular, Cianosis, Acidosis metabólica/respiratoria Aumento de CPK, Calcio, Potasio, Mioglobinuria, Muerte

Tratamiento:

.- Suspender agentes desencadenantes
.- Administrar Dantrolene 2,5 μg/kg
.- Cambiar sistemas anestésicos
.- Abortar procedimiento quirúrgico
.- Medidas de enfriamiento
.- Corregir Acidosis
.- Aumentar la diuresis
.- Continuar Dantrolene 1 μg/kg cada 4 horas por 24 a 48 horas
.- Observación por 36 horas

Manejo del paciente susceptible a HM:

Desalojar vaporizadores. Preparar la máquina de anestesia, administrando alto flujo de oxígeno: 10 lt por minuto por 20 minutos.

Cirugía a primera hora de la mañana.

Considerar uso de dantrolene:

·- Vía oral: 2 μg/kg cada 6 horas
·- IV: 2,5 μg/kg 30 minutos antes de intervención quirúrgica

Monitoreo

Uso de drogas seguras: relajantes musculares no despolarizantes y agentes anestésicos no halogenados. Esta pequeña reseña, no pretende ser una guía para el manejo y tratamiento de la HM, ni sustituir a libros de texto y revistas científicas, sino pequeño, pero merecido homenaje al Dr. José Rafaela López Padrino, quien motivó a todos los presentes con sus comentarios, apreciaciones y entusiasmo a seguir estudiando e investigando.

Comentarios: Dr. Miguel A. Silva B.

Nota: Hacer Click en Jose R. Lopez para ver resúmenes y artículos originales.

Hypersensitivity of Malignant Hyperthermia+usceptible Swine Skeletal Muscle to Caffeine Is Mediated by High Resting Myophsrnic 2+ Ka I Anesthesiology 2000; 92: 1799 - 806 Jose R. Lopez, M. D., Ph. D.,* Jaime Contreras, M. D., t Nancy Linares, B.S.,$ Paul D. Allen, M. D., Ph. D.5

Background: Malignant hyperthermia (MH) is an inherited pharmacogenetic syndrome that is triggered by halogenated anesthetics and/or depolarizing muscle relaxants. MH-susceptible (MHS) skeletal muscle has been shown to be more sensitive to caffeine-induced contracture than muscle from nonsusceptible
(MHN) subjects and is the basis for the most commonly used clinical diagnostic test to determine MH susceptibility.
Methods: We studied the effects of caffeine on myoplasmicfree calcium concentration ([Ca2+],) in MHN and MHS swine muscle fibers by means of Caz+-selective microelectrodes before and after K+-induced partial depolarization.
Results: [CaZC]i,n untreated MHN fibers was 123 f 8 m versus 342 f 33 m in MHS fibers. Caffeine (2 m ~c)au sed an increase in [CaZ+li,n both groups (296 f 41 m MHN us. 1,159 f 235 n~ MHS) with no change in resting membrane potential.
When either MHN or MHS, muscle fibers were incubated in 10 mh! K+ [Ca*+], transiently increased to 272 f 22 m in MHN and 967 2 38 m in MHS for 6-8 min. Exposure of MHN fibers to 2 m~ caffeine while resting [Ca*+],w as elevated induced an increment in [Caz+]t,o 940 f 37 n ~A.fte r 6-8 min of exposure to 10
m~ K+, [Ca2+]r, eturned to control levels in all fibers, and the effect of 2 m~ caffeine on resting [Ca'+], returned to control, despite continued partial membrane depolarization.
Conclusions: These results suggest that the increased "sensitivity'! to caffeine of MHS swine muscle fibers is a nonspecific response related, at least in part, to the high resting [Ca'+], and not an increased caffeine sensitivity of the sarcoplasmic reticulum CaZ+ release channel per se. (Key words: Hyperpyrexia; potassium xanthine.)


CELLULAR METABOLISM

Elevated resting [Ca2+]i in myotubes expressing malignant hyperthermia RyR1 cDNAs is partially restored by modulation of passive
calcium leak from the SR.

Tianzhong Yang,1 Eric Esteve,1 Isaac N. Pessah,2 Tadeusz F. Molinski,3 Paul D. Allen,1 and José R. López1

Am J Physiol Cell Physiol 292:1591-1598, 2007. First published Dec 20, 2006;

1Department of Anesthesiology, Perioperative and Pain Medicine, Brigham
and Women's Hospital, Boston, Massachusetts; 2Department of Molecular
Biosciences, School of Veterinary Medicine, University of California, Davis,
California; and 3Department of Chemistry and Biochemistry and Skaggs
School of Pharmacy and Pharmaceutical Sciences, University of California,
San Diego, La Jolla, California

Submitted 23 March 2006 ; accepted in final form 15 December 2006

Malignant hyperthermia (MH) is a pharmacogenetic disorder of skeletal
muscle triggered in susceptible individuals by inhalation anesthetics and
depolarizing skeletal muscle relaxants. This syndrome has been linked to a missense mutation in the type 1 ryanodine receptor (RyR1) in more than 50% of cases studied to date. Using double-barreled Ca2+ microelectrodes in myotubes
expressing wild-type RyR1 (WTRyR1) or RyR1 with one of four common MH mutations (MHRyR1), we measured resting intracellular Ca2+ concentration ([Ca2+]i). Changes in resting [Ca2+]i produced by several drugs known to
modulate the RyR1 channel complex were investigated. We found that myotubes expressing any of the MH RyR1s had a 2.0- to 3.7-fold higher resting [Ca2+]i than those expressing WT RyR1. Exposure of myotubes expressing
MH RyR1s to ryanodine (500 μM) or (2,6-dichloro-4-aminophenyl)isopropylamine (FLA 365; 20 μM) had no effects on their resting [Ca2+]i. However, when myotubes were exposed to bastadin 5 alone or to a combination of ryanodine and bastadin 5,
the resting [Ca2+]i was significantly reduced (P <>


Enhanced response to caffeine and 4-chloro-m-cresol in malignant hyperthermia-susceptible muscle is related in part to chronically elevated resting [Ca2]i

Am J Physiol Cell Physiol 288: C606–C612, 2005.
First published November 10, 2004; doi:10.1152/ajpcell.00297.2004.

José R. López,1,2 Nancy Linares,1 Isaac N. Pessah,3 and Paul D. Allen2
1Centro de Biofı´sica y Bioquı´mica, Instituto Venezolano de Investigaciones Científicas, Caracas, Venezuela;2Department of Anesthesiology, Perioperative and Pain Medicine, Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts; and 3Department of Molecular Biosciences, University of California, Davis, California Submitted 23 June 2004; accepted in final form 8 October 2004 López, José R., Nancy Linares, Isaac N. Pessah, and Paul D. Allen.
Enhanced response to caffeine and 4-chloro-m-cresol in malignant hyperthermia-susceptible muscle is related in part to chronically elevated resting [Ca2]i. Am J Physiol Cell Physiol 288: C606–C612, 2005. First published November 10, 2004; doi:10.1152/ajpcell. 00297.2004.—Malignant hyperthermia (MH) is a potentially fatal pharmacogenetic syndrome caused by exposure to halogenated volatile anesthetics and/or depolarizing muscle relaxants. We have measured intracellular Ca2 concentration ([Ca2]i) using double-barreled, Ca2-selective microelectrodes in myoballs prepared from skeletal muscle of MH-susceptible (MHS) and MH-nonsusceptible (MHN) swine. Resting [Ca2]i was approximately twofold in MHS compared with MHN quiescent myoballs (232 [1] 35 vs. 112 [1] 11nM). Treatment of myoballs with caffeine or 4-chloro-m-cresol (4-CmC) produced an elevation in [Ca2]i in both groups; however, the concentration required to cause a rise in [Ca2]i elevation was four times lower in MHS than in MHN skeletal muscle cells. Incubation of MHS cells with the fast-complexing Ca2 buffer BAPTA reduced [Ca2]i, raised the concentration of caffeine and 4-CmC required to cause an elevation of [Ca2]i, and reduced the amount of Ca2 release associated with exposure to any given concentration of caffeine or 4-CmC to MHN levels. These results suggest that the differences in the response of MHS skeletal myoballs to caffeine and 4-CmC may be mediated at least in part by the chronic high resting [Ca2]i levels inthese cells. calcium homeostasis; 1,2-bis(2-aminophenoxy)ethane-N,N,N,N-tetraacetic acid

¿La Anestesia Caudal en Niños es realmente popular en Venezuela?

O fue una simple oleada.....

Hace 10 años (1.997), meses más, meses menos, ocurrió una oleada, respecto al redescubrimiento de la Anestesia Epidural Caudal en Venezuela. Esta oleada entró en varios hospitales del país, estimulando a sus inquietos integrantes de los servicios de anestesiología, residentes y especialistas. Hospitales Pediátricos, Centrales, Periféricos y en los más recónditos Ambulatorios, dicha oleada generó nuevas publicaciones muy útiles e interesantes.
En medicina no solo hay una competencia ancestral por ser los primeros en publicar nuestros trabajos o técnicas, también por obtener los laureles. ¿Ser el primero en la lucha es más importante que continuarla..?. Hay de todo, lo cierto es que nuestro trabajo debe ir más hacia la calidad que hacia el brillo y transformar las conductas de los servicios. Ser precursores y bases de protocolos de trabajo es satisfactorio, pero lograr el objetivo final de afianzarlo como conductas de los servicios de anestesiología es trascender.
Por emular a Sicar y Cathelin (1901) con la anestesia Extradural, Peridural o Epidural Caudal se siguen dando pasos, técnica simple pero aún no manejada por muchos, su práctica en Niños es postulada por Campbell (1.933). En la segunda mitad del siglo XX el Dr. Armando Fortuna de Brasil lo difunde desde Latinoamérica publicando su quehacer como Caudal Analgesia: a simple and safe technique in paediatric surgery , The history of paediatric anaesthesia y Respiratory arrest after a caudal injection of bupivacaina. A pesar de el fenómeno descrito por J. Antonio Alderete en Publicar en Español, la Dra. Luz Hidela Patiño Sánchez hace revisiones y publica en castellano Bloqueo Caudal en Niños tanto en la Web como en la Revista Colombiana de Anestesialogía. Israel Perez P. de Cuba publica Anestesia caudal en paciente quirúrgico menor de 6 años de edad: Estudio retrospectivo. Carlos Reaño Carrasco en First 300 Cases Of Pediatric Regional Anesthesia In Venezuela (Caudal, Spinal And Peridural) y Anestesia Caudal en Niños, sin dejar de mencionar a María José Sucre Figueroa en Anestesia Caudal en Niños y a Enrique Hernández-Cortez (2004) en Bupivacaína- Buprenorfina vs. Bupivacaína por Vía Caudal para Analgesia Postoperatoria en Niños. Esto es solo dar saltitos en la abúndate y abrumadora literatura que tiene esta técnica, tanto en revistas como en paginas Web.
Les dejo un modesto video con la técnica, en un niño de 3 años para la cura de hernia inguinal e hidrocele derecho.

Comentarios: Dr. Carlos E. Mayaudón M.
* Hacer Click en los enlaces para ver los escritos de los autores mencionados y en la fotografía para ver el video.

Video Anestesia Caudal en Niño de 3 años para Cirugía Ambulatoria

Ficha de los Jueves 19/06/2007

INTUBACION TRAQUEAL DIFICIL ES MAS COMUN EN OBESOS QUE EN PACIENTES DELGADOS.

Dra. Roselind Nederr Ojeda.

Residente del I Nivel.

En la obesidad ocurren cambios a nivel del sistema Respiratorio, Cardiovascular, Gastrointestinal, entre otros, lo cual incluye aumento de la grasa abdominal desplazando el diafragma hacia cefálico, disminuyendo la compliance, los volúmenes y capacidades pulmonares, contribuyendo a la hiperventilación e hipoxia; por otro lado hay un aumento del volumen sanguíneo circulante, del volumen de eyección y del gasto cardíaco, produciéndose HTA, Cardiopatías. El aumento de la presión intraabdominal aumenta el riesgo al reflujo gastroesofágico y a la bronco aspiración. Diferentes estudios han reportado que la Intubación Traqueal es más difícil en obesos que en pacientes delgados, lo cual es debatible, por lo tanto detectar ésta posible situación es la clave para el manejo óptimo del paciente, por lo cual se ha propuesto la Escala de Intubación Difícil (IDS).METODOS: Estudio realizado en el Hospital Bichat Claude-Bernard en Francia, estudio prospectivo, duración de 10 meses, realizado por 5 anestesiólogos, previo consentimiento informado de los pacientes de dividen en 2 grupos 140 obesos y 140 delgados, se toman variables para valorar la Vía Aérea como Mallampati, apertura bucal, movilización del cuello y cabeza, protrusión mandibular y dientes caninos prominentes; otras variables como edad, sexo, talla, peso, índice de masa corporal, patologías asociadas y otros; siendo pre-medicados, monitorizados e inducción a todos por igual, se les aplicó la Escala de Intubación Difícil de Adnet et al. siendo que un resultado <> de 5 mayor dificultad ; los resultados fueron analizados según las variables, a las cuantitativas se les aplicó es Test U Mann Whitney o Kruskal Wallis, y a las cualitativas el Test de X2 con corrección de Yates. RESULTADOS: 129 obesos con IMC > de 35 kg/m2 y 134 delgados con un IMC <30> de 5; 109 obesos y 131 delgados con IDS <> de 5 fue de 89% y con IDS < style="">CONCLUSIONES: Los resultados de este estudio indican que la Intubación Traqueal Difícil es más común en obesos que en pacientes delgados, a pesar de las limitaciones teóricas y estudios comparativos anteriores poco fidedignos. El uso de la IDS demostró que la Intubación Traqueal más no la laringoscopia fue más difícil en obesos, tomando en cuenta la definición de INTUBACION DIFICIL aquella realizada en más de 3 oportunidades por manos expertas. Que el Mallampati tiene mayor valor predictivo en pacientes obesos. La hipoxemia durante la inducción anestésica fue notoria en los pacientes obesos. Se demostró que la maniobra de Sellick, la cual fue aplicada en todos los pacientes, puede causar obstrucción de la vía aérea superior en el momento de la intubación.

Difficult Tracheal Intubation Is More Common in Obese Than

in Lean Patients

Philippe Juvin, MD, PhD, Elisabeth Lavaut, MD, Herve´ Dupont, MD, Pascale Lefevre, MD,

Monique Demetriou, MD, Jean-Louis Dumoulin, MD, and Jean-Marie Desmonts, MD

Department of Anesthesia and Intensive Care, Bichat Claude-Bernard Hospital, Paris, France Whether tracheal intubation is more difficult in obese patients is debatable. Wecompared the incidence of difficult tracheal intubation in obese and lean patients by using a recently validated objective scale, the intubation difficulty scale (IDS). We studied 134 lean (body mass index, _30 kg/m2) and 129 obese (body mass index, 35 kg/m2) consecutive patients. The IDS scores, categorized as difficult intubation (IDS _5) or not (IDS_5), and the patient data, including oxygen saturation (SpO2) while breathing oxygen, were compared between lean and obese patients. In addition, risk factors for difficult intubation were determined in obese patients. The IDS score was _5 in 3 lean and 20 obese patients (P_0.0001).AMallampati score of III–IV was the only independent risk factor for difficult intubation in obese patients (odds ratio, 12.51; 95% confidence interval, 2.01–77.81), but its specificity and positive predictive value were 62% and 29%, respectively. SpO2 values noted during intubation were (mean _ SD) 99% _ 1% (range, 91%–100%) and95%_8%(range, 50%–100%) in lean and obese patients, respectively (P _ 0.0001). We conclude that difficult intubation is more common among obese than nonobese patients. None of the classic risk factors for difficult intubation was satisfactory in obese patients. The high risk of desaturation warrants studies to identify new predictors of difficult intubation in the obese.

(Anesth Analg 2003;97:595–600)

Taller de Bloqueos Periféricos con el uso de Neuroestimulador

En las actividades de docencia y educación médica continua para el mes de Mayo 2007 incluyendo las celebraciones del Día del Residente de Anestesiología, el Postgrado de Anestesiología del Hospital Central de Maracay en comunión con la Seccional Aragua de la SVA se realizó el Taller de Bloqueos Periféricos con el uso de Neuroestimulador, coordinado por el Dr. Miguel A. Silva B. en el cual participó como ponente el Dr. Enrique Moreno de Chile, aprovechando su visita a Maracay en el marco del I ENCUENTRO LATINOAMERICANO HACIA LA FORMACIÓN DE EXPERTOS EN EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA. El taller contó con una conferencia al estilo clase magistral, sentando las bases teóricas para luego pasar a la demostración con una modelo y poder ilustrar las referencias anatómicas con las diagramaciones previas a los bloqueos, para luego pasar a los quirófanos del Hospital Central de Maracay, donde se ejecutó de manera limpia, segura y amena la demostración de un bloqueo de plexo braquial con abordaje infraclavicular en un paciente masculino con antecedente de fractura de cubito izquierdo y que requería de reintervención por parte de los colegas del servicio de Cirugía Ortopédica. En dicho taller recogimos algunas imágenes y con todas las limitaciones técnicas del caso editamos un video dividido en dos partes, mostrando los elementos e imágenes mas importantes de toda la actividad.

Agradecemos la colaboración incondicional y la voluntad del Dr. Enrique Moreno que gentilmente nos ofreció un excelente trabajo, sin dejar pasar a los colegas del servicio de cirugía ortopédica del hospital. Esperamos disfruten del pequeño trabajo, solo hagan Click en la imagen identificada y podrán observar un resumen de dicha actividad.

Comentarios: Dr. Carlos E. Mayaudón M.

Video del Taller de Bloqueos Periféricos 2007 Parte I

Video del Taller de Bloqueos Periféricos 2007 Parte II

Ficha de los Jueves 22/05/2007

INTUBACIÓN TRAQUEAL FALLIDA EN OBSTETRICIA:

NO MUY FRECUENTE PERO TODAVÍA
MANEJADO INADECUADAMENTE

DRA. Inés Escalona

Residente de I nivel

Anestesiología HCM

Durante el embarazo ocurren cambios anatómicos y fisiológicos en la mujer, que incluye mamas voluminosas que impiden la expansión torácica, edema en piel y mucosa, sobrepeso, hay un consumo metabólico de oxígeno aumentado, hiperventilación; y un volumen residual, capacidad funcional residual y volumen reserva espiratorio disminuido, que conllevan a un estado de hipercapnia e hipoxia. Esto hace que la incidencia de intubación fallida en la embarazada es 8 veces mayor que en las mujeres no gestantes, y es una causa de muertes en gestantes sometidas a anestesia general. Métodos: es un estudio realizado es la región de Tames, suroeste de Reino Unido, a partir de 1.999 a 2.003, tomando en cuenta 7 hospitales; es un estudio retrospectivo; los datos a tomar fueron demográficos, talla, peso, edad e índice de masa corporal y fueron recolectados anualmente en un expediente de papel o usando una base de datos de FileMaker; los resultados fueron sujetos a análisis estadístico estándar y definen la intubación fallida como aquella que no se puede realizar después de colocar la dosis de suxametonio. Resultados: el número de gestantes sometidas a anestesia general fueron 4768 de las cuales 20 presentaron intubación fallida, pero solo a 16 pacientes se le realizó la revisión, ya que eran las que tenían claramente en la historia la identificación y la conducta anestésica. De estas 16 pacientes ninguna cumplieron con el protocolo de intubación fallida a pesar que en 8 de ellas existía en el hospital, a 4 se les administró una segunda dosis de suxametonio, a 3 se les repitió 3 o más veces la intubación, un caso se le coloca una segunda dosis de tiopental antes de repetir la intubación y un caso presento regurgitación y vómito; en cuanto a los otros datos tomados el promedio fue el siguiente: 35 años, 85Kg, 1,67mts y un índice de masa corporal 31,9 Kg/mts2. Conclusión: la incidencia de intubación fallida en 5 años fue de 1:238, la mayoría de los casos son emergencia, fueron realizados fueron del horario de rutina y fueron hechas por aprendices; la exposición de los aprendices a la anestesia general obstétrica es baja y existe poca divulgación e información al respecto; la falta de cumplimiento del protocolo de intubación fallida es de un 50%; al presentarse estos casos tener en cuenta el uso de mascara laringea más uso de ventilación con presión positiva; la falta de evaluación preanestésica en las embarazadas aumenta la morbi-mortalidad del paciente y sobretodo que toda embarazada debe ser considerada siempre como una posible vía aérea difícil.

Failed tracheal intubation in obstetrics: no more frequent
but still managed badly

K. Rahman(1) and J. G. Jenkins (2)

1 Specialist Registrar and 2 Consultant, Department of Anaesthesia, Royal Surrey County Hospital, Egerton Road,
Guildford, GU2 7XX, UK
Anaesthesia, 2005, 60, pages 168–171

Summary
In the South-West Thames region of the United Kingdom, during a 5-year period from 1999 to 2003, there were 20 failed tracheal intubations occurring in 4768 obstetric general anaesthetics (incidence 1 : 238). In half of the 16 cases for which the patient’s notes could be examined there was a failure to follow an accepted protocol for failed tracheal intubation.

The incidence of failed tracheal intubation in the pregnant population is perhaps eight times higher than in the non-pregnant population [1] and cases are usually
unexpected. The Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom [2–4] have highlighted the potentially disastrous outcome of difficulty in tracheal
intubation. There have been a few reports, from teaching hospitals, detailing experiences of failed intubation in obstetric anaesthesia [1, 5–7], and we have previously presented data on failed tracheal intubation in the South-West Thames region for the period 1993–98 [8]. Here we present data on the incidence and management of failed tracheal intubation for the subsequent 5-year period, 1999–2003. South-West Thames is a relatively affluent region of the United Kingdom, which stretches from south-west London to the south coast of England; it has a mainly urban population of over 3 million and there are approximately 37 000 deliveries each year.

Discussion

The results of this survey give an overall 5-year incidence of failed tracheal intubation in obstetrics of 1 : 238. This is not significantly different from the incidence of 1 : 249 in the preceding 6 years in the South-West Thames region [8], or from that in other previous reports, in which the incidence has ranged variously between 1 : 250 [7], 1 : 280 [1], 1 : 300 [5] and 1 : 750 [6]. There has been no significant change in the incidence of failed tracheal intubation over the 11 years of our survey. This steady incidence contrasts with that found by Hawthorne et al. [7], who reported an increased incidence, albeit not significant, from 1 : 300 in 1984 to 1 : 250 in 1994. Other data from this survey coincide with Hawthorne et al.’s observations: most of these cases are emergencies, occur outside normal working hours and involve anaesthetic trainees. However, the estimated relative risk for failed tracheal intubation at emergency caesarean section vs. elective caesarean section over the 11 years of our survey fails to reach statistical significance. Unfortunately, we do not have denominator data to estimate the relative risks of out of hours working or anaesthetic inexperience. Hawthorne et al. suggested that trainees’ exposure to obstetric general anaesthesia has decreased because there are more trainees, rather than fewer general anaesthetics administered. Our observations suggest that in this region, the majority of ‘first on’ obstetric anaesthetic cover is still provided by specialist registrars, with some provided by senior house officers or non-trainees. We have also observed that trainees’ exposure is reduced as a result of there being fewer general anaesthetics. Others have also reported reduced experience in general anaesthesia for caesarean section [9, 10]; however, this has not led to a higher incidence of failed tracheal intubation. With the exception of one case of regurgitation and aspiration, we have not noted any adverse maternal outcome over the 11 years of our survey. Tunstall first published a protocol for the management of failed tracheal intubation in obstetrics in 1976 [11]. Likemore recent protocols [12], all the protocols in use in hospitals in our study were derivatives of Tunstall’s original. Our study shows that, despite the widespread publication and teaching of protocols for the management of failed tracheal intubation, in the moment of crisis the anaesthetists concerned not uncommonly deviated from those protocols. The temporal arrangement of the cases inTable 1 suggests that there has been no lessening of this deviation with time. In fact, the situation appears to have worsened since our last report: between 1993 and 1998 there was a failure to follow an accepted protocol in 35% of cases, compared to 50% of cases between 1999 and 2003. We found the most common departure was the administration of further intravenous agents to allow repeated attempts at tracheal intubation. The Confidential Enquiries into Maternal Deaths [2] has suggested that protocols be regularly rehearsed and practised. However, Cook and McCrirrick [13] found that, whilst protocols were in place in most of the hospitals they surveyed, in few hospitals were they practised. The laryngeal mask airway has found a place in the management of failed tracheal intubation [14] and has been used for caesarean section following failure to intubate [15, 16]. If the operation proceeds, it has been recommended that further neuromuscular blocking drugs should not be given and that a spontaneous ventilation technique should be used [17, 18]. However, there are recent reports of the successful use of the ProSeal laryngeal mask airway (Intavent Orthofix Ltd., Maidenhead, UK) with intermittent positive pressure ventilation following failed intubation at caesarean section [19, 20]. Lack of pre-operative assessment is a contributory factor in anaesthesia-related mortality [21]. In our previous report, we were able to find evidence of preoperative airway assessment in fewer than half of the cases, compared to a documented assessment in 88% of cases in the current report. Assuming no other grade-3 or -4 laryngoscopy occurred in any of the other general anaesthetics administered, our data give an incidence of 1 : 530 for grade 3 and 1 : 1800 for grade 4. Theseare Table 2 Points common to failed intubation protocols in hospitals reporting a failed tracheal intubation 1999–2003. Initial management Do not give a second dose of Suxamethonium Give 100% oxygen Maintain cricoid pressure Call for help Ventilation possible and Turn patient to left lateral position Wake patient Ventilation possible and urgent need to continue Proceed using a spontaneous breathing technique e ventilation impossible Ease cricoid pressure If ventilation still impossible, Insert laryngeal mask airway If ventilation still impossible, Perform cricothyrotomy no urgent need to continue

Seccional Táchira de la Sociedad Venezolana de Anestesiología

Click en Fotografía da Acceso a la Página.

Desde la Seccional Aragua de la Sociedad Venezolana de Anestesiología y el Postgrado de Anestesiología del Hospital Central de Maracay hacemos extensivas las mas calurosas felicitaciones a la Seccional Táchira de la Sociedad Venezolana de Anestesiología por su pagina Web estrenada en el marco de la I Jornada Colombo –Venezolana de Anestesiología, a celebrarse en la ciudad de San Cristobal el 18, 19 y 20 de mayo de 2007, desde tierras Aragüeñas les deseamos el mas rotundo de los éxitos.

Ficha de los Jueves 05/05/2007

Dosis bajas de Morfina intratecal para analgesia postoperatoria en niños.

Dra. Adriana Delgado Raga
Residente de II Nivel
Anestesiología HCM

La terapia con opioides juega un papel muy importante en el manejo del dolor postoperatorio, pudiendo estos ser administrado por vía oral, intravenosa, en el espacio espinal o intratecal (IT). En 1979 se reporta por primera vez el uso intratecal de opioides en humanos. Se ha reportado uso en cirugía de adultos; en población pediátrica a estado limitado en reparación de médula, cirugía cardiaca, reparación de encefalocele frontal y manejo prolongado del dolor en cáncer. Las dosis utilizadas en estudios anteriores va en rango de 10 – 30 ug/Kg con común aparición de efectos secundarios significativos. Los autores examinaron la eficacia y seguridad de dosis bajas de morfina IT (4 – 5 ug/Kg) en varios procedimientos quirúrgicos en pacientes pediátrico del Hospital de niños de Philadelphia. METODO: Previa aprobación del IRB de Estudios Humanos del hospital. Se extrajo información de bases de datos del Servicio de Manejo del Dolor de pctes pediátricos a quienes se administra morfina IT para analgesia postoperatoria entre Octubre 2003 a Marzo de 2006. Los datos incluyeron: demográficos; relacionados con el tipo de procedimiento quirúrgico; tipo de anestesia y administración de dosis analgésica de rescate, tipo y tiempo transcurrido entre la administración de morfina IT y la droga de rescate. Se aplicó escala de dolor FLACC para niños <> 7 años. Se aplicó anestesia general a 174 pacientes de 187 y luego se le colocó morfina IT a dosis 4 – 5 ug/Kg; en 13 pacientes con reparación de defecto neural se colocó morfina IT a visión directa. 172 pacientes fueron admitidos en cuidados postanestésicos; 13 en UCI pediátrica y 2 en UCI neonatal. Se realizó monitorización cardiorrespiratorio de los pacientes (pulsioximetria (alarma de SatO2 95%); ECG; Fr horario; PA c/4 horas). Se estableció protocolo de drogas de rescate: 1.- Durantes las primeras 12 horas después de administración de Morfina IT: Ketorolac (Scores 3 – 5 Pts); Nalbufina (Scores >5 Pts). 2.- Después de 12 horas de Morfina IT: Ketorolac IV, Oxycodone VO o Nalbufina (Scores 3 – 5 Pts); Morfina IV (Scores >5 Pts). RESULTADOS: Se evaluaron 187 pctes con edades promedio 5,1 – 5,6 años. En las primeras 8 horas el 81% de los pctes no recibió droga de rescate y el 37% no recibió en las primeras 24 horas posteriores a morfina IT. El tiempo medio de rescate con opioide fue 22,4 + 16,9 hrs. El 50% recibieron oxycodone (VO). El 70% de los pctes recibieron opioides IV intraoperatorio; el tiempo transcurrido para la administración de droga de rescate en estos pctes fue de 20,1 + 16 hrs. En comparación con 27,6 + 16 hrs. En los que no recibieron. La presencia de efectos secundarios fue náuseas/vómitos 39%; prurito 37%; retención urinaria 6%; cefalea postpunción 0,5%; necesidad de O2 suplementario 1%. Y ninguna depresión respiratoria que ameritada soporte ventilatorio. CONCLUSIÓN: Los autores concluyen que las dosis bajas de morfina IT en el pcte pediátrico puede proporcionar una opción eficaz y segura para analgesia postoperatoria y puede ser útil en procedimientos quirúrgicos sin limitaciones en procedimientos cardiotorácicos, oncológicos y cirugía de médula espinal; esto con menor incidencia de efectos secundarios.

Low-Dose Intrathecal Morphine for Postoperative Analgesia in Children

Arjunan Ganesh, MBBS. Andrew Kim, MD. Pasquale Casale, MD. Giovanni Cucchiaro, MD.
(Anesth Analg 2007;104:271–6)
BACKGROUND: We evaluated the efficacy and safety profile of low-dose (4–5
mcg/kg) intrathecal morphine for postoperative pain management after various
surgical procedures in children.
METHODS: We reviewed the pain management service database and the medical
records of patients who received low-dose intrathecal morphine for postoperative
analgesia at The Children’s Hospital of Philadelphia between October 2003 and
March 2006. Patients had been prospectively followed for 24–48 h after the
intrathecal morphine administration.
RESULTS: The medical records of 187 patients were examined. The mean age was
5.6 _ 5.1 yr (median 4.0, interquartile range [IQR] 1.0 –10.0). The median maximum
pain score during the first 24 h in patients evaluated by the FLACC score and in
those evaluated by the numeric verbal rating scale, was 0 (IQR 0–3) and 0 (IQR
0–4), respectively. The mean time to first rescue opioid was 22.4 _ 16.9 h (range:
0–48 h, 95% CI: 19.9 –24.8 h). During the first 24 h after surgery, 70 patients (37%)
did not receive any opioids (oral or IV). Of the 117 patients who received opioids,
59 (50%) were managed with oxycodone only. Pain was managed with ketorolac in
33% of patients, either alone (11%) or in combination with IV or oral opioids (22%).
The incidence of nausea or vomiting, pruritus, and urinary retention was 32%, 37%,
and 6% respectively. One patient had transient postdural puncture headache, while
two patients received supplemental oxygen beyond the first 60 postoperative
minutes to manage occasional episodes of hypoxemia. No severe respiratory
depression requiring assisted ventilation or naloxone administration was observed.
CONCLUSION: We conclude that low-dose intrathecal morphine in the pediatric
population can be a useful and safe adjunct for postoperative analgesia.