abril 08, 2007

BLOQUEO NEUROAXIAL Y ANTICOAGULACIÓN
¿QUÉ DICEN LOS CONSENSOS?

Dr. Miguel A. Silva B.

Maracay - Venezuela

Resulta obvio las ventajas del Bloqueo Neuroaxial (BNA) que obtiene el paciente programado para una intervención quirúrgica, entre otras: una analgesia superior a los opioides administrados intravenosos, disminución de la pérdida de sangre intraoperatoria, disminución de la necesidad de transfusiones, disminución de la oclusión de anastomosis vasculares, mejor movilidad articular posterior a la cirugía ortopédica y por si misma la anestesia conductiva disminuye el riesgo de Enfermedad Tromboembólica Venosa (ETV). Por BNA entendemos, las técnicas anestésicas conductivas espinal simple y la anestesia conductiva peridural (o epidural) simple o continua, utilizadas como una técnica única, o combinada con anestesia general o para administrar analgesia postoperatoria.

Asimismo, el anestesiólogo administra cuidados médicos a pacientes que reciben fármacos que alteran la hemostasia. La trombosis en una importante complicación de la aterosclerosis y de varias condiciones médicas y quirúrgicas, que pueden ser prevenidas o tratadas efectivamente con una serie de agentes farmacológicos. Cada vez más, hay pacientes quienes por múltiples indicaciones médicas deben recibir o bien anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios; y por otra parte, el anestesiólogo debe atender pacientes quienes van a recibir profilaxis en el perioperatorio para la ETV.

Sin embargo, frecuentemente los pacientes que reciben tromboprofilaxis no son considerados candidatos para recibir BNA, debido a un teórico mayor riesgo de desarrollar hematoma espinal. El hematoma espinal es una complicación grave y potencialmente catastrófica, aunque su frecuencia es baja. La incidencia de disfunción neurológica resultante de una complicación hemorrágica asociada con un BNA es menor a 1/150.000 anestesias peridurales y menor a 1/220.000 anestesias espinales.

Por esto la anestesia neuroaxial y el uso concomitante de fármacos anticoagulantes y antiagregantes ha requerido, dada la complejidad de sus diferentes aspectos, de sesudos análisis por parte de grupos de expertos en diferentes países, que reflejan la experiencia clínica de los participantes y el estudio de la evidencia científica actual. De estas reuniones se han generado documentos que contienen pautas, técnicas, indicaciones y contraindicaciones a seguir en este grupo de pacientes. Denominados genéricamente CONSENSOS (“Acuerdo producido por consentimiento entre todos los miembros de un grupo o entre varios grupos” DRAE 22 Ed.), sin embargo encontramos aspectos disímiles entre diferentes documentos publicados, aunque abundan las coincidencias. No obstante, son precisamente las diferencias entre ellos las que producen cierta interferencia en la aplicación universal de las pautas. Presentamos un resumen de diferentes reuniones de expertos, resaltando los puntos en común y divergencias, con la finalidad de dar a entender el problema actual y sus probables soluciones, a la luz de la evidencia actual.

Resumen de la Pautas del Consenso Europeo de Anticoagulación y Anestesia Regional:

(European Practice Guidelines: Thromboembolism Prophylaxis and Regional Anestesia. Michael Tryba. Regional Anaesthesia and Pain Medicine1998; 23:178−82.)

Heparina No Fraccionada: Profilaxis, administración subcutanea.

- Una vez colocada la heparina, se debe esperar 4 horas para realizar el Bloqueo Neruoaxial ﴾BNA﴿

.- Una vez colocado el BNA se debe esperar una hora para reiniciar la profilaxis con heparina.

Heparina No Fraccionada: Terapéutica, administración endovenosa.

.- Una vez colocada la heparina EV, se debe esperar 4 horas y tener un Tiempo Parcial de Tromboplastina (TPT) y Contaje Plaquetario Normales, tanto para realizar el BNA como para el retiro del catéter peridural.

.- Una vez realizado el BNA se debe esperar una hora para reiniciar tratamiento con heparina.

.- En caso de sangramiento durante el BNA, posponer el procedimiento por 12 horas.

Considerar realizar el procedimiento la noche anterior al acto quirúrgico.

Heparina de Bajo Peso Molecular ﴾HBPM﴿

.- Debe haber un intervalo de 10 a 12 horas entre la administración preoperatoria de la HBPM y el BNA.

.- La siguiente dosis de la HBPM debe esperar al menos 4 horas después del BNA.

.- El catéter peridural puede ser retirado 12 horas después de la última dosis de HBPM.

Warfarina:

.- Suspender antes de realizar el BNA.

.- Retirar el catéter antes de iniciar la anticoagulación vía oral.

Antiplaquetarios:

.- No contraindicados.

Resumen del Foro de Consenso Español. Fármacos que Alteran la hemostasia y técnicas regionales anestésicas: recomendaciones de seguridad. Rev Esp Anesteiol Reanim 2001;48:270-8.

Heparina No Fraccionada: Profilaxis, administración subcutanea.

.- No discutido

Heparina No Fraccionada: Terapéutica, administración endovenosa.

.- Una vez administrada la heparina EV, esperar 4 horas para realizar el BNA, aún con TPT normal. Igual pauta para retirar el catéter.

.- Una vez realizado el BNA se debe esperar 30 minutos al menos para reiniciar tratamiento con heparina.

.- En caso de sangramiento durante el BNA, se aconseja esperar 6 horas para reiniciar tratamiento con la heparina.

Heparina de Bajo Peso Molecular ﴾HBPM﴿

.- Debe haber un intervalo de 12 horas entre la administración preoperatoria de la HBPM y el BNA.

.- Si no se hizo profilaxis preoperatorio, iniciar la HBPM 10 a 12 horas posterior a la cirugía. En pacientes de alto riesgo se puede administrar la HBPM 4 horas después del BNA.

.- El catéter peridural puede ser retirado no menos de 10 a 12 horas después de la última dosis de HBPM y no menos de 4 horas antes de la siguiente dosis de HBPM.

.- En caso de sangramiento durante el BNA, posponer la próxima dosis de HBPM por 24 horas

Warfarina:

.- Con un INR menor a 1,5 no existe riesgo de hematoma al realizar el BNA.

.- No se discutieron pautas para retirada de catéter peridural.

Antiagregantes Plaquetarios:

.- En caso de cirugía electiva suspender antes la medicación antiagregante:

.- Inhibición de síntesis de tromboxano A2:

1. Ácido acetilsalicílico(AAS) 7 días

2. Piroxican 7 días

3. Tenoxicam 7 días

4. Indometacina 3 días

5. Ketorolaco 48 horas

6. Ketoprofeno 24 horas

7. Nimesulide 24 horas

.- Bloqueo receptor ADP y GPIIb/IIIa:

8. Ticlopidina 10 días

9. Clopidrogrel 7 días

10. Eptifibatide 24 horas

11. Abciximab 48 horas

12. Tirofiban 24 horas

.- Inhibición de la fosfodiesterasa:

13. Dipiridamol 24 horas

14. Diridamol + AAS 7 días

Resumen del consenso de la Sociedad Americana de Anestesia Regional. Regional Anestesia in the Anticoagulated Patient: Defining the Risks ﴾The Second ASRA Consensus Conference on Neuroaxial Anestesia and Anticoagulation﴿

Heparina No Fraccionada: Profilaxis, administración subcutánea.

.- No contraindicado

.- Iniciar la heparina posterior al BNA disminuye riesgo de sangramiento.

.- Realizar contaje plaquetario a los pacientes con más de 4 días de tratamiento, previo a la retirada del catéter.

Heparina no Fraccionada: Tratamiento, administración endovenosa.

.- Administrar la heparina una hora después del BNA.

.- Retirar el catéter 2 a 4 horas después de la última dosis de heparina.

.- Reiniciar la heparina 1 hora después de la retirada del catéter.

.- No hay datos que apoyen la cancelación de la intervención quirúrgica, en caso de sagramiento o dificultad durante el BNA.

.- El riesgo de sangramiento se incrementa con el uso simultáneo de antiplaquetarios, HBPM y anticoagulantes orales.

Heparina de Bajo Peso Molecular ﴾HBPM﴿

PREOPERATORIO

.- Debe haber un intervalo de 10 a 12 horas entre la administración preoperatoria de la HBPM y el BNA. Debe evitarse el BNA cuando se administra 2 horas antes la HBPM, ya que está en su pico anticoagulante.

.- Pacientes que reciben altas dosis de HBPM requerirán al menos de 24 horas para asegurar una hemostasis normal al momento del BNA.

.- Sangramiento durante el BNA o durante la colocación del catéter peridural no cancela la intervención quirúrgica. Retarda 24 horas el inicio de la HBPM en el postoperatorio.

POSTOPERATORIO:

.- Dosis de HBPM dos veces al día:

1.- Mayor riesgo de sangramiento con este régimen.

2. Primera dosis no menos de 24 horas en el postoperatorio, independientemente de la técnica anestésica empleada, y solo en presencia de adecuada hemostasis quirúrgica.

3.- Retirar el catéter antes del inicio de la HBPM. En caso de técnica peridural continua, dosis subsecuentes de HBPM dos horas después de retirar el catéter

.- Dosis única diaria de HBPM:

1.- Similar a las pautas europeas.

2.- La primera dosis de HBPM debe administrarse 6 a 8 horas.

3.- La segunda dosis del postoperatorio debe esperar no menos de 24 horas después de la primera dosis.

4.- Retirar el catéter 10 a 12 horas después de la última dosis de HBPM. Dosis subsecuentes de HBPM dos horas después de retirar el catéter.

Fármacos antagonistas de la vitamina K (Warfarina):

.- Detener el tratamiento anti-vitamina K 4 a 5 días antes del BNA, teniendo además INR y Tiempo de Protrombina (TP) normales.

.- Pacientes que han recibido una o dos dosis de warfarina antes de la cirugía, chequear INR y TP antes del BNA.

.- Una vez iniciada la tromboprofilaxis con warfarina, para retirar el catéter debe tener un INR

.- Valoración neurológica en pacientes con analgesia postoperatoria en tratamiento con

Warfarina, hasta por 24 horas posterior a retirada del catéter peridural.

Fármacos antiplaquetarios:

.- Con AAS y otros AINES no hay un riesgo significativo añadido de sangramiento.

.- Tienopiridinas, se aconseja descontinuar antes del BNA:

1.- Ticlopidina: 14 días

2.- Clopidogrel: 7 días

.- Inhibidor plaquetario GP IIb/IIIa, se aconseja descontinuar antes del BNA:

1.- Abciximad: 24 a 48 horas.

2.- Eptifibatide: 4 a 8 horas

3.- Tirofiban: 4 a 8 horas.

Terapia Herbal:

.- Aunque ajo, gingo y ginseng se han señalado que potencialmente incrementan el riesgo de sangramiento, no hay evidencia que diga que hay un riesgo significativo de desarrollar un hematoma espinal en pacientes sometidos a un BNA.

2 comentarios:

EL OJO PROTESTANTE dijo...

Excelente espacio.¡Felicitaciones!
Dr. Daniel Dañeiluk (Médico legista), Buenos Aires , Argentina

AVED dijo...

Dr. Daniel Dañeiluk
Gracias por su comentario y por pasar, sigamos en intercambio.
Saludos.
Carlos E. Mayaudón M.
Médico Anestesiólogo