abril 19, 2009

¿A 156 años de la sintesis del primer AINE sabemos manejarlos?

Drug Class Review


El uso racional de los Analgésicos Antiinflamatorios no Esteroideos (AINE) en 2009 brilla por su ausencia, vemos con desconcierto como miembros trabajadores de la salud, odontólogos y médicos, incluidos anestesiólogos, no están encausando a los pacientes que requieren AINE de manera adecuada, hacen combinaciones, dosificaciones e indicaciones, sin tomar en cuenta los potenciales eventos adversos, o los efectos negativos que ya están causando en los pacientes que está a su cargo. Los avances en materia de ese grupo de drogas que han sido logrados en los últimos 156 años (ASA y AINE), no han sido tomados en cuenta para su monitoreo. Nosotros los anestesiólogos tenemos “cultura de monitoreo” y no lo hacemos con los AINE, por lo tanto es imprescindible revisar de nuevo este tema para actuar de manera responsable y atinada.

Charles Frederic Cerhardt había sintetizado el Acido Acetilsalicílico (ASA) en 1853, por no tener una formula estable, segura y aplicable a los pacientes de manera confiable la echa al olvido, pero Félix Hoffmann el 10 de octubre de 1894 sintetiza de nuevo la droga, de manera mas pura y segura, al parecer mas barata que el predecesor Cerhardt, bajo la firma Bayer inician la producción y la distribución en el mercado.

A 156 años, hasta los médicos obstetras le dan uso en sus pacientes para mejorar el flujo de sangre fetal, dejando en el tercer trimestre su indicación, la cual generaría una catástrofe materna si ocurre un desprendimiento prematuro de placenta o si es sometida a cirugía Cesárea en plena ingesta y acción de la miasma sobre al agregación plaquetaria. Nosotros los anestesiólogos debemos interrogar en la actualidad a las pacientes obstétrica el consumos continuo de ASA al momento de la cirugía, de tal manera de evitar las técnicas anestésicas de bloqueo neural central en dichas pacientes, evitándonos un hematoma epidural en la paciente tratada, evento que pudiera llevar a complicaciones definitivas como la paraplejía por compresión y evitarle a la paciente una cirugía de columna adicional con todos sus riesgos, y el riesgo sobre agregado de mas sangrado por inhibición de la agragación plaquetaria.


Aprovechamos para dejarles un documento titulado:

Drug Class Review

Drug Class Review on Cyclo-oxygenase (COX)-2 Inhibitors and Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs (NSAIDs)



Favor hacer un click en la imagen anterior para bajar el documento original en formato.pdf.

Espero les sea de gran utilidad, y contribuya al uso racional de los AINE.

Comentarios: Carlos E. Mayaudón M.

abril 13, 2009

Ficha de los Jueves 04/04/2009

Hacer Click en la siguiente imagen para ir al original:
Traducción, análisis y Comentarios por:

Dra. Karen Perales (Residente de 3cer Nivel)


Como parte nuestras actividades y labor de residentes de postgrado de anestesiología en el Hospital Central de Maracay, la materia Informática Médica, desarrollo de Fichas Técnicas o de actualización y en el marco de la sección de la Ficha de los Jueves en nuestro Blog, les dejo el siguiente el resumen de dos casos clínicos, publicados en la Revista Anesthesiology 2004, volumen 101 paginas, 239- 243. Se titulan:


ACIDOSIS METABOLICA ASOCIADA CON PROPOFOL EN AUSENCIA DE OTROS FACTORES CAUSANTES

Bethanie K. Burow, M.D., Michael E. Johnson, M.D., Ph.D., Douglas L. Packer, M.D.


Y LACTOACIDOSIS DURANTE LA ANESTESIA CON PROPOFOL-REMIFENTANIL EN ADULTO.

Jean-Corentin Salengros, M.D., Charles-Eric Velghe-Lenelle, M.D., Renaud Bollens, M.D., Edgard Engelman, M.D. Luc Barvais, M.D., Ph.D.


El Propofol es ampliamente utilizado, ya que provee seguridad en la practica clínica y rápida recuperación, sin embargo existe una entidad relacionada con su uso, llamado síndrome de infusión de Propofol que ocurre tantos en niños como en adultos con dosis altas y prolongadas (> 75ug x Kg x min > 24h). Este síndrome esta caracterizado por una severa acidosis metabólica, disfunción miocárdica, Rabdomiolisis y hasta la muerte. Todos los casos han sido reportados en pacientes críticamente enfermos que reciben muchas otras drogas, creando controversia si el Propofol por si solo es el agente causal.

Los siguientes casos son interesantes porque describen dos casos de acidosis metabólica asociada con Propofol como la causa, en el transcurso de infusión de corta duración es decir con su uso en ANESTESIA.

Caso 1: ACIDOSIS METABOLICA ASOCIADA CON PROPOFOL EN AUSENCIA DE OTROS FACTORES CAUSANTES

Paciente femenino de 31 años con peso de 99.2 kg y 162 cm de altura, la cual presenta Fibrilación Atrial Crónica (auricular) y amerita ablación por radiofrecuencia, por todo lo demás saludable. Laboratorio pre-anestesico normal.

El plan anestésico inicial: sedación con Propofol. Como se trataba de una sedación con potencial de producir depresión respiratoria se toma gasometría arterial de forma intermitente.

Se inicia la sedación con 25 ug . kg. min., y oxigeno suplementario por mascara facial a razón de 4lts./min., esta tasa de infusión fue rápidamente incrementada para mantener la inmovilidad durante el procedimiento de 50 a 125 ug./kg./min., mas bolus intermitentes. El Propofol es administrado por un periodo de 395 minutos, conforme el cual la paciente comienza a desarrollar acidosis metabólica progresiva sin evidencia de hipoxia o depresión respiratoria. No presento hipotensión, y el gasto urinario fue de 250 ml/h durante todo el procedimiento, la hidratación en este punto estaba entre 2 y 3 litros de sol 0.9%. A los 395 minutos el pH esta en 7.30 y el exceso de bases en -8. Se decide descontinuar el Propofol, intubar a la paciente y administrar infusión de Fentanil a 17-34 ng./kg./min con N2O a 75%. Se administra un bolus de bicarbonato 15meq a los 475 minutos y la acidosis metabólica resuelve totalmente a los 720 minutos que corresponde al final del procedimiento y se procede a la extubación sin complicaciones.

Administración de Propofol y cambios en los gases arteriales en la paciente del caso clínico.

Caso 2:

LACTOACIDOSIS DURANTE LA ANESTESIA CON PROPOFOL-REMIFENTANIL EN ADULTO

Se trata de un hombre de 64 años, 71 kg, planificado para Prostatectomia radical por laparoscopia, como tratamiento de Adenocarcinoma Prostático. Paciente portador de diabetes en tratamiento con glicazida dos veces al día. En excelente condición para la cirugía. El plan anestésico TIVA con Propofol al 1% (Diprivan), Remifentanil y Mivacuronio. (Cantidad total de Propofol 2500mg, Remifentanil 6mg, ambos infundidos por aprox, 4.5h).

La cirugía transcurre sin problemas, pero a las 3 horas presenta repentina taquicardia, 100-110 latidos por minuto cuando su FC era de 45 a 60 por minuto hasta ese momento, el paciente se mantenía normotermico, y con una diuresis de 1,5 ml. kg. h, no sangraba activamente y la gasometría fue normal. La cirugía, continúa ya que se mantiene hemodinamicamente estable.

Una hora después se realiza nueva gasometría que muestra, acidosis metabólica moderada pH, 7.28; PO2, 177 mmHg; PCO2, 43.5 mmHg; lactato, 6.99 mM, HCO3 , 20.8 mM; exceso de base, -5.1 mM; glucosa, 136 mg/dl; hemoglobina, 12.1 mg/dl. La acidosis se incrementa la siguiente hora a pesar de una correcta hidratación (1 lts de cristaloides sol 0.9% y 1 lts de hidroxyetil al 6%) los gases en este momento pH, 7.26; PO2, 155 mmHg; PCO2, 41.9 mmHg; lactato, 8.2 mM; HCO3 , 19.1 mM; exceso de base , -6.9 mM; glucosa, 125 mg/dl; hemoglobina, 10.7 mg/dl.

En este punto la cirugía finaliza y como la causa de la acidosis no era clara se le realiza ecocardiograma transesofágico, mostrando buena contractilidad derecha e izquierda, llenado ventricular adecuado y gasto cardiaco. Además se explora la cavidad abdominal buscando foco séptico o necrosis hepática sin encontrar nada.

Se decide transferir al paciente intubado sedado y relajado a la UCI, por sospechar del Propofol se cambia el modo de sedación a midazolam. La ultima gasometria fue la siguiente pH, 7.28; PO2, 162 mmHg; PCO2, 39.6 mmHg; lactato, 8.57 mM; HCO3 , 18.9 mM; exceso de base, -6.7 mM; glucosa, 129 mg/dl; hemoglobina, 10.7 mg/dl.

No hubo otras alteraciones en los parámetros de laboratorio a excepción de acidosis metabólica (lactato 8,9 Mm) sin signos de rabdomiolisis, sepsis, isquemia miocardica, alteración de enzimas hepáticas y sin cuerpos cetónicos en la orina.

Durante las siguientes horas, la condición del paciente mejora, extubandose a las seis horas sin complicaciones, y con un único tratamiento, el cual consistió en descontinuar el Propofol.

Discusión:

El síndrome de infusión de Propofol es definido como aparición repentina de bradicardia marcada, resistente al tratamiento, que progresa a la asistolia, y además uno o mas de los siguientes: presencia de lipemia, infiltración grasa del hígado, acidosis metabólica severa y rabdomiolosis o mioglobinuria. Que aparece en el curso de infusiones altas y/o prolongadas.

Aunque el mecanismo fisiopatológico no esta claro aun se cree que directamente el Propofol o metabolitos de este inhiben a la enzima transportadora palmitin-carnitin transferasa I lo cual impide la entrada de los ácidos grasos libres a la mitocondria y de esta forma a la cadena respiratoria con su consecuente oxidación, lo que crea un desbalance entre la demanda y aporte de energía y acumulación de acido láctico.

Aunque los dos casos son interesantes porque son los primeros en describir en el transcurso de una anestesia en sujetos previamente saludables la condición, esto lo hace objeto de criticas tal como lo señala el editorial que lo acompaña “habrán estos autores interpretado correctamente sus observaciones”, puesto que existen muchas causas de acidosis metabólica intraoperatoria y se debe ser juicioso con los diagnósticos diferenciales.

Entre las causas de acidosis metabólica intraoperatoria esta la sepsis, descartada en los dos casos porque no cumplen con los criterios diagnósticos, bajo gasto cardiaco, lo cual los autores también descartan de forma muy detallada explicando la estabilidad hemodinámica, poco sangrado y buena diuresis durante las cirugías. Y entre otras causas la mayoría de las veces desestimada, la acidosis metabólica inducida por solución 0.9% o dilucional, la cual no puede ser del todo descartada en el primer caso.

La acidosis metabólica por solución 0.9% o acidosis metabólica dilucional, o acidosis metabólica hiperclorémica, se produce como consecuencia de grandes volúmenes de infusión en corto tiempo, según el abordaje de Steward para los desequilibrios acido-base se explica por la disminución de la diferencia de iones fuertes (son aquellos que se disocian completa o casi completamente en una solución) porque contiene igual cantidad de sodio que de cloro lo que es diferente a las condiciones normales del plasma, normalmente esta diferencia debe ser de 40 a 42, al disminuir se aumenta la disociación del agua que es fuente inagotable de iones H y de esta manera se produce la acidosis.

El anion gap es un instrumento que nos ayuda también a identificar la causa de la acidosis metabólica, se basa en el principio de electroneutralidad que dice que en una solución acuosa la suma de todos los iones de carga negativa debe ser igual a la suma de todos los iones de carga positiva, entonces conociendo el valor de los principales cationes y aniones, y haciendo la suma algebraica de los mismos esa diferencia va a representar los aniones no medibles o anion gap, en estos casos en particular al estar elevado el lactato, el anion gap debe estar aumentado, y la diferencia de iones fuertes disminuida, pero en la acidosis metabólica inducida por solución 0,9% igualmente la diferencia de iones fuertes esta diminuida pero el anion gap es normal y esto nos ayuda a hacer un correcto diagnostico diferencial.

Como vemos, en los casos anteriormente expuestos, en el primero no podemos descartar del todo acidosis metabólica inducida por solución 0.9% y el segundo caso resulta mas convincente por presentarnos el valor del lactato, sin embargo en ambos casos la administración de Propofol representa la mas probable explicación.

En conclusión, el pH, PCO2 y HCO3 nos dan información de la alteración del equilibrio acido base pero no de la etiología y cuando esta no es clara es necesario hacer uso de otros recursos para su análisis con el fin de instaurar la medidas de corrección y es necesario estar alerta ante la aparición de efectos adversos conocidos de ciertos medicamentos, antes circunstancias no habituales, con el fin de no retrasar las medidas de tratamiento.

Apéndice:

Anion gap = ( [Na+]+[K+] ) - ( [Cl-]+[HCO3-] )

valor normal 12 mEq/l mas o menos 2.

SIDa = (Na+) + (K+) + (Ca++) + (Mg++) – (Cl- + lactato)

valor normal de 40 a 42 mEq/L.

SIDa: Diferencia de iones fuertes aparente, se conoce así porque al igual que el anión gap, otros iones no medidos (cetoacidos, sulfatos, aniones exógenos) deberían estar presentes.

abril 01, 2009

Vel 70º llega a Maracay de las manos de su inventor


Vel 70º Invento y Producción Nacional


Continúa la dotación del Postgrado de Anestesiología del Hospital Central de Maracay, por los momentos no puede ser mas que en equipos para el manejo de Vía Aérea Difícil (VAD), pasión que se ha contagiado en muchos colegas de la localidad y unos tantos más de otros estados, pasión que se imprime desde el Capitulo de la Sociedad Venezolana de Anestesiología de Vía Aérea (MiVia) (SVA), ya que nuestro postgrado está comprometido e involucrado con la operatividad del Capitulo SVA ya mencionado y que de paso es colaborador de CLASA en esta materia. Este sentimiento de pasión que no es moda, es una cadena virtuosa, contagiosa y es de vital importancia en la instrucción integral del anestesiólogo como reanimador y personal de área crítica, se incrementa con las adquisiciones de material y no solo la oportunidad de cultivar el arte, sino dar la oportunidad a colegas de cualquier parte del mundo y primordialmente de Venezuela para difusión del conocimiento. Estamos muy felices con la reciente adquisición de un Video Laringoscopio de 70 ° (VEL 70), el Postgrado de Anestesiología del Hospital Central Maracay amplía la gama de posibles soluciones que podemos ofrecer a nuestros pacientes portadores de una vía aérea dificil.


Hacer Click en la siguiente imagen de Fibro - Vel 70º. Verán un video de su uso.



El Dr. Douglas Cedeño, inventor del VEL 70° (Pulso Médico, 1ra Edición), orgullo para la Anestesiología en Venezuela, puso todo su empeño en que esto se hiciera realidad. Además, el pasado 5 de marzo, el Dr. Miguel A. Silva B., Coordinador del Postgrado de Anestesiología en compañía de las residentes de tercer año Dra. Karen Perales, Dra. Inés Escalona y Dra. Roselin Nedder acudieron al Centro Médico Caracas para recibir formalmente el VEL 70º, y al mismo tiempo recibimos información de altísima calidad científica, en voz y acción del Dr. Douglas Cedeño, respecto a las indicaciones, modo de uso y cuidados del VEL 70º.



Queremos agradecer por este medio a todas las personas que hicieron posible esto; entre otros: el Dr. Douglas Cedeño, por supuesto, y Hugo Rosillo del Centro Médico Caracas, la compañía importadora Seijiro Yazawa Iwai, y al Dr. Cristobal García del Centro Médico Maracay.

El Dr. Douglas Cedeño Hernández, médico anestesiólogo, subespecialista en cuidados críticos, especialista en manejo del dolor, docente, investigador, conferencista, con publicaciones científicas a nivel nacional e internacional, inventor, quien con su humildad y sabiduría logra inspirar a colegas y amigos, desde una sala de conferencia, un pasillo de hospital o en una sala quirúrgica, transmitiendo sin egoísmos sus abundantes conocimientos. Douglas Cedeño Hernández, natural de Bobure, Estado Zulia, Venezuela, graduado de Médico Cirujano en La Universidad de Los Andes en 1979, a partir de ese año trabaja como Médico Interno en el Hospital General del Sur de Cabimas, Médico Rural en Caja Seca, en 1982 inicia Postgrado de Anestesiología Universidad Central de Venezuela, en el Hospital Militar de Caracas (año en el que se inicia el reconocimiento universitario en este centro). En 1985 entra al Centro Médico Caracas e inicia Postgrado de Medicina Crítica, bajo la tutela del Dr. José Besso. Su carrera profesional la ha desarrollado en el Centro Médico Caracas, donde recibe especial ejemplo de formación y mucha influencia en la práctica profesional de los doctores Luís Alberto Coll y Carlos González González, además se autodenomina “Hijo Adoptivo” del Dr. Carlos Jiménez Castillo, quien lo adentra en el senda de la CLASA.


Aprovechamos y les dejamos enlace con un vídeo de su actuación como docente en el uso del Vel 70º. Hacer Click en la imagen anterior.

Comentários: Dr. Miguel A. Silva B. y Dr. Carlos E. Mayaudón M.