Ficha de los Jueves 22/10/2009

Ficha de los Jueves 22/10/2009, presentada en las actividades rutinarias, en formato .ppt, traducida, interpretada y analizada por la Dra. Hiroshalin Saba, residente de tercer año, próximo egreso como especialista del Postgrado de Anestesiología del Hospital Central de Maracay.



El volumen corriente inferior a 6 ml / kg de Mejora la Protección Pulmonar
Papel de la eliminación extracorpórea del anhídrido carbónico.
Anesthesiology 2009; 111:

Pier Paolo Terragni, M.D.,* Lorenzo Del Sorbo, M.D.,* Luciana Mascia, M.D., Ph.D.,* Rosario
Urbino, M.D.,*Erica L. Martin, Ph.D.,* Alberto Birocco, M.D.,† Chiara Faggiano, M.D.,† Michael Quintel, M.D.,‡ Luciano Gattinoni, M.D.,§V. Marco Ranieri, M.D.

RESUMEN

La limitación del volumen tidal (Vt) a 6ml/kg/peso, y la presión inspiratoria meseta (Pplat ) a un máximo de 30 cm de H2O, representa el estándar para la ventilación mecánica en pacientes con Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA). Sin embargo estudios recientes, encontraron que la hiperdistencion alveolar por volumen corriente, puede ocurrir en algunos pacientes a pesar de la limitación del volumen tidal a 6ml/kg y Pplat a 30 cm de H2O. Los pacientes con SDRA pueden ser beneficiados con la reducción de Vt incluso si tiene Pplat de 30cm de H2O. La asistencia extracorpórea para separar el dióxido de carbono del oxigeno ha sido propuesta por Gatinoni y col. Con esta técnica el CO2 es eliminado por Bypass veno-venoso conducido por una bomba ( Oxigenador de membrana), y la oxigenación es obtenida por los altos niveles de presión positiva al final de la espiración ( PEEP) y tres a cinco suspiros cada minuto. Aunque es eficaz, lo resultados negativos de ensayos clínicos, los costos elevados y la alta incidencia de efectos secundarios, restringió el uso de eliminación de CO2 extracorpóreo como terapia de rescate en casos severos de SDRA. Para reducir la complejidad, costos y efectos secundarios, Pesenti y col. Propuso la teoría de eliminar solo una porción de CO2 producido. Permitiendo ajustes menos traumáticos del ventilador. El presente estudio propone la hipótesis de reemplazar un circuito renal por un oxigenador de membrana neonatal acoplado a un hemofiltro en serie, que puede disminuir con seguridad la cantidad de dióxido de carbono lo suficiente como para proteger de la acidosis respiratoria asociada a Vt menor de 6ml/kg/peso, y permite ajustes ventilatorios mas protectores. En conclusión este estudio sugiere que la reducción de Vt , disminuye al mínimo la hiperdistención alveolar causada por volumen corriente, y atenúa la inflamación pulmonar en los pacientes con SDRA que tienden a manejar la Pplat entre 28 y 30 cm de H2O, cuando están en ventilación mecánica. Este estudio proporciona una evidencia clínica preliminar para incorporar un pulmón de membrana extracorpóreo como soporte convencional en la terapia de rescate en casos de SDRA severo. Es propio mencionar la necesidad de elaborar nuevas investigaciones que den soporte a estos resultados. La editorial que acompaña el presente artículo se plantea una interrogante interesante: ¿Cuando debería iniciarse la remoción de dióxido de carbono basado en la evidencia del concepto de hipercapnia permisiva?. Más aun cuando los niveles de Paco2 ideales no han sido establecidos y existe la hipótesis del beneficio de la acidosis hipercapnica en el incremento regional del flujo sanguíneo pulmonar. A pesar de esto según los resultados aportados quizás en un futuro cercano el manejo de Síndrome de distress respiratorio agudo incluya un circuito de remoción extracorpórea de dióxido de carbono mínimamente invasivo y presión positiva continua de la vía aérea no invasiva, Enfocándose en la filosofía moderna de ventilación mecánica: evitar la intubación endotraqueal, minimizar la sedación y prevenir la lesión pulmonar aguda e infecciones nosocomiales producidas por el uso de ventilación mecánica.

Critical Care Medicine

Tidal Volume Lower than 6 ml/kg Enhances Lung Protection

Role of Extracorporeal Carbon Dioxide Removal

Anesthesiology 2009; 111:826–35

Pier Paolo Terragni, M.D.,* Lorenzo Del Sorbo, M.D.,* Luciana Mascia, M.D., Ph.D.,* Rosario Urbino, M.D.,*Erica L. Martin, Ph.D.,* Alberto Birocco, M.D.,† Chiara Faggiano, M.D.,† Michael Quintel, M.D.,‡ Luciano Gattinoni, M.D.,§V. Marco Ranieri, M.D.

Background: Tidal hyperinflation may occur in patients with acute respiratory distress syndrome who are ventilated with a tidal volume (VT) of 6 ml/kg of predicted body weight develop a plateau pressure (PPLAT) of 28 < PPLAT < 30 cm H2O. The authors verified whether VT lower than 6 ml/kg may enhance lung protection and that consequent respiratory acidosis may be managed by extracorporeal carbon dioxide removal.

Methods: PPLAT, lung morphology computed tomography, and pulmonary inflammatory cytokines (bronchialveolar lavage) were assessed in 32 patients ventilated with a VT of 6 ml/kg. Data are provided as mean _ SD or median and interquartile (25th and 75th percentile) range. In patients with 28 <PPLAT < 30 cm H2O (n _ 10), VT was reduced from 6.3 _ 0.2 to 4.2 _ 0.3 ml/kg, and PPLAT decreased from 29.1 _ 1.2 to 25.0 _1.2 cm H2O (P < 0.001); consequent respiratory acidosis (PaCO2 from 48.4 _ 8.7 to 73.6 _ 11.1 mmHg and pH from 7.36 _ 0.03 to 7.20 _ 0.02; P < 0.001) was managed by extracorporeal carbon dioxide removal. Lung function, morphology, and pulmonary inflammatory cytokines were also assessed after 72 h.

Results: Extracorporeal assist normalized PaCO2 (50.4 _ 8.2 mmHg) and pH (7.32 _ 0.03) and allowed use of VT lower than 6 ml/kg for 144 (84–168) h. The improvement of morphological markers of lung protection and the reduction of pulmonary cytokines concentration (P < 0.01) were observed after 72 h of ventilation with VT lower than 6 ml/kg. No patient-related complications were observed.

Conclusions: VT lower than 6 ml/Kg enhanced lung protection. Respiratory acidosis consequent to low VT ventilation was safely and efficiently managed by extracorporeal carbon dioxide removal.

Ficha de los Jueves 30/04/2009

Esta ficha técnica revisada por residentes, enmarcada en la programación y asignatura de Informática Médica de nuestro postgrado de anestesiología del Hospital Central de Maracay, fue presentada el día 30/04/2009, difundiéndola en la Blogósfera por medio de Anestesiología y Reanimación HCM Maracay y denominada en nuestro Blog Ficha de los Jueves, esperamos sea de provecho para nuestros visitantes.

Predicción y resultados en la ventilación imposible con mascara

Revisión de 50.000 anestesias

Anesthesiology 2009; 110:891–7

Sachin Kheterpal, M.D., M.B.A., Lizabeth Martin, M.D., Amy M. Shanks, M.S., Kevin K. Tremper, Ph.D., M.D.

Antecedentes: No hay datos existentes con respecto a los factores de riesgo para la ventilación imposible con máscara y datos limitados con respecto a su incidencia. Los autores intentaron determinar la incidencia, los predictores, y los resultados asociados a la ventilación imposible con máscara.

Métodos: Los autores realizaron un estudio de observación durante un período de 4 años. Para cada paciente adulto que era sometido a una anestesia general, las características preoperatorias de los pacientes, el examen físico detallado de la vía aérea, y vías respiratorias, posteriormente los datos fueron recogidos. El resultado primario fue la ventilación imposible con máscara definida como la inhabilidad de intercambiar el aire durante tentativas de la ventilación de la bolsa-máscara, a pesar de abastecedores múltiples, los coadyuvantes de la vía aérea, o bloqueo neuromuscular. Los resultados secundarios incluyeron la técnica de gerencia final, definitiva de la vía aérea y la opinión directa de la laringoscopia. La incidencia de la ventilación imposible con máscara era calculada. Los predictores Independiente (P mayor 0.005) de ventilación imposible con máscara, fueron identificados por la realización de un ajuste completo del modelo mediante regresión logística.

Resultados: Durante un período de 4 años a partir de 2004 a 2008, 53.041 intentos en la ventilación con máscara fueron registradas. Un total de 77 casos de la ventilación imposible de la máscara (0.15%) fueron observados. Cambios del cuello por radiación, el sexo masculino, apnea de sueño, Mallampati III o IV, y la presencia de barba fue identificada como predictores independientes. El receptor-características-funcionamiento del área, bajo la curva para este modelo era 0.80 +/- 0.03. Diecinueve pacientes imposibles de la ventilación con máscara (el 25%) también demostraron la intubación difícil, con 15 intubados con éxito. Doce pacientes requirieron una técnica alternativa de la intubación, incluyendo dos vías aéreas quirúrgicas y dos pacientes que fueron despertados y experimentaron la intubación fibroóptica acertada.

Conclusiones: La ventilación imposible con máscara es un acontecimiento infrecuente de la vía aérea que se asocia a la intubación difícil. Los cambios de la radiación del cuello representan al calculador clínico más significativo de la ventilación imposible de la máscara en el grupo de datos paciente.

De la discusión de este artículo surgieron las siguientes interrogantes:

1.- ¿En que consiste exactamente el sistema de información clínica perioperatoria CENTRICITY, la salud de General Electric, Waukesha, WI.?
2.- Cuando habla de Neck radiation changes, ¿se refiere a cambios patológicos en la anatomía del cuello propios del individuo, o cambios producidos por exposición a radiaciones?

Dos preguntas enviadas al Dr. Sachin Kheterpal por correo electrónico.

Trabajo y Comentarios:

Dra. Mary Acosta

Residente de Primer Nivel.

Favor hacer click en la imagen siguiente para acceder al artículo original,

laringografía, xeroradiografía, fisiología, fisiopatología y exploración de la laringe en formato de HTML

Prediction and Outcomes of Impossible Mask Ventilation

A Review of 50,000 Anesthetics

Sachin Kheterpal, M.D., M.B.A., Lizabeth Martin, M.D., Amy M. Shanks, M.S., Kevin K. Tremper, Ph.D., M.D.

Anesthesiology 2009; 110:891–7

Background: There are no existing data regarding risk factors for impossible mask ventilation and limited data regarding its incidence. The authors sought to determine the incidence, predictors, and outcomes associated with impossible mask ventilation. Methods: The authors performed an observational study over a 4-yr period. For each adult patient undergoing a general anesthetic, preoperative patient characteristics, detailed airway physical exam, and airway outcome data were collected. The primary outcome was impossible mask ventilation defined as the inability to exchange air during bag-mask ventilation attempts, despite multiple providers, airway adjuvants, or neuromuscular blockade. Secondary outcomes included the final, definitive airway management technique and direct laryngoscopy view. The incidence of impossible mask ventilation was calculated. Independent (P <> ventilation were identified by performing a logistic regression full model fit. Results: Over a 4-yr period from 2004 to 2008, 53,041 attempts at mask ventilation were recorded. A total of 77 cases of impossible mask ventilation (0.15%) were observed. Neck radiation changes, male sex, sleep apnea, Mallampati III or IV, and presence of beard were identified as independent predictors. The receiver-operating-characteristic area under the curve for this model was 0.80 _ 0.03. Nineteen impossible mask ventilation patients (25%) also demonstrated difficult intubation, with 15 being intubated successfully. Twelve patients required an alternative intubation technique, including two surgical airways and two patients who were awakened and underwent successful fiberoptic intubation.Conclusions: Impossible mask ventilation is an infrequent airway event that is associated with difficult intubation. Neck radiation changes represent the most significant clinical predictor of impossible mask ventilation in the patient dataset.

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