Apreciados amigos:
Creo que en este caso estamos viendo la situación por el final. Este es
"rescate de un paciente con Vía Área Difícil (VAD) predicha, a propósito de un caso".Es excelente que el tubo laríngeo haya permitido asegurar la vía aérea, pero de ninguna manera esto iba a ser una certeza. Las técnicas con aseguramiento despierto, como la intubación con fibra óptica flexible o rígida previa tópica o sedación, la intubación nasal ciega (infortunadamente abandonada y que tantos casos difíciles nos resolvió), la intubación retrógrada o en última instancia la traqueostomía con anestesia local ( no estamos ante una emergencia ventilatoria sino ante una VAD que debe ser aproximada con toda la preparación posible) son alternativas que están más acordes con los algoritmos actuales de manejo de este problema.
También pudiéramos proponer (en caso de que el tamaño de apertura bucal lo hubiese permitido) el uso de la ILMA o Fastrach, o de la LMA como conducto para intubar, así como del estilete iluminado. Naturalmente, el tubo laríngeo, como una extensión "intelectual" del Combitube, ¿pudiera tener un espacio en la colocación bajo anestesia tópica ?
En cuanto a la inducción inhalatoria, se predica en aquellos casos en los cuales pretendemos asegurarnos de que el paciente será ventilable una vez que pierda la conciencia. La parte interesante es ¿Qué pasa si no es ventilable después de que los tejidos pierden tono? Ya sabemos que será potencialmente difícil de intubar. Bueno, por ahora les dejo estas reflexiones. Lo cierto es que cada quien tiene experticia con algún método o dispositivo, o tiene a su alcance una alternativa en lugar de otra. Pero como tratamos de crear una cierta conciencia sobre la manera probada de hacer las cosas, creo que es apropiado pensar en como lo hice, y en como lo debería haber hecho.
Segundo AnalisisEn primer lugar, desde el trabajo muy importante de Langeron, Masso et al. tenemos una idea bastante aproximada sobre cuales serán los pacientes difíciles de ventilar: Los predictores independientes para ventilación difícil son IMC por encima de 26 Kg/m2, presencia de barba, edad por encima de 56 años, paciente roncador y ausencia de dientes. Por tanto, esto de alguna manera puede corroborar sus hallazgos informales pues muy seguramente estos serán los pacientes que no serán fáciles de ventilar. Ahora bien, como plantee en mi anterior correo, “algunos” predican inducción inhalatoria para ir asegurando control progresivo de la Vía Áerea (VA) y de la ventilación. En lo personal, no creo que las condiciones del paciente despierto se asemejen a aquellas del paciente parcial o completamente anestesiado. Los tejidos pierden tono y la VA se obstruye fácilmente. Se puede intentar intubación con paciente vigil (no se si será un término mejor que despierto, pero este último en general es erróneo ya que el paciente debe estar sedado hasta un nivel confortable y tópica o regionalmente bloqueado.) o con paciente dormido. Intentar intubar con un paciente medio despierto (o medio dormido), no es una buena alternativa. Si se examinan los criterios para realizar una laringoscopia adecuada, se puede ver que se deben tener condiciones óptimas en posición y profundidad anestésica para tener buenas posibilidades de éxito. En cuanto al uso de la canula Guedell en el caso presentado, el problema es cuando esta no resuelve el problema de ventilación, que tampoco es resuelto por la sublujación de mandíbula, ventilación a cuatro manos, ni otros métodos que no sean un dispositivo supraglótico (A veces). El asunto aquel de imposible de intubar e imposible de ventilar (NI-NI) o la peor pesadilla.
Esto (la No ventiloación y la No intubación) puede pasar con cualquier tipo de inducción. Por eso existen los algoritmos. Para evitar meterse en camisa de once varas.
He visto por allí plantear la posibilidad de colocación de tubo laringeo en planos no profundos de anestesia con sevoflurane. Con mucho vigor los invito a
no utilizar esta técnica. Existe una falsa impresión de que los supraglóticos necesitan una menor cantidad de agente inductor para su correcta colocación. Esto es falso y puede generar laringoespasmo, además de que el tubo laringeo tendía a perder calidad de ventilación con superficialidad, ya que el balón faringeo proximal giraba perdiéndose la línea ventilatoria. Con los nuevos modelos siempre utilizo buena cantidad de inductor y buena profundidad, así que no sabría decir si rotan con la superficialidad.
También se han mencionado las complicaciones de la intubación retrógrada. Creo que esto está sobre dimensionado. Es una buena técnica (barata) que podemos utilizar en caso de VAD predicha. Nos podemos ayudar con el fibro si no nos fue útil por si sólo. En nuestro medio no debemos de renegar de técnicas antiguas y probadas, si no tenemos la experticia o las nuevas alternativas. El rechazo a las técnicas de manipulación cervical (jet, crico, retrógrada, etc) vienen de su desconocimiento.
Tercer Analisis1. La quemadura del tracto no produciría necesariamente VAD. Sería un heraldo ominoso del edema por venir, por lo cual debe intubarse al paciente antes de que se susciten cambios que produzcan la pérdida de todas las relaciones anatómicas. Evidentemente si el paciente tose hollín, o tiene las vibrizas nasales quemadas, la quemadura del tracto respiratorio es una posibilidad real y la morbimortalidad es alta en el período mediato. Por tanto es recomendable, intubar a este paciente de inmediato. Dentro de 3 o 4 horas no se podrá.
2. Los predictores de VAD tienen poca especificidad y sensibilidad. O sea, no garantizan nada.
3. El Fibrobroncoscopio permite una visión indirecta de la VA.
4. Si vamos a dar un vistazo por que no nos quedamos con la enchilada completa e intubamos con paciente vigil. Total ya el fibrobroncoscopio lo tenemos. Sin embargo, el tubo laringeo no produce más trauma en la garganta de un paciente de la población general que la LMA. Si pensamos en un paciente agudo postquemadura de la cara, mejor asegurar esa VA. Quizás poner un dispositivo supraglótico como puente para intubar con fibrobroncoscopio.
Con afecto
Xavier Márquez MD
Anestesiólogo - Venezuela
